王曉靜 牛 艷慧 李 寧 高勇

肺彌漫病變臨床多見，病因復(fù)雜，影像表現(xiàn)多不典型，可表現(xiàn)為雙肺網(wǎng)格樣陰影、磨玻璃影、彌漫分布的結(jié)節(jié)及粟粒樣病變等，病變單獨存在或多種影像表現(xiàn)混合存在，臨床診斷困難。目前開胸肺活檢是最有價值的診斷手段，但在國內(nèi)不易被患者接受。我院2001年開展經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)的肺活檢術(shù)以來，肺彌漫病變的確診率明顯上升，現(xiàn)就我院2009年4月至2010年12月無X線透視下經(jīng)支氣管鏡肺活檢的60例臨床資料和病理資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院無X線透視下經(jīng)支氣管鏡肺活檢患者60例，其中男38例，女22例;年齡22～78歲，平均年齡54.7歲;X線及胸部CT表現(xiàn)兩肺彌漫分布的網(wǎng)格狀、結(jié)節(jié)樣、磨玻璃狀、斑點狀、索條狀及混合型病灶，其中2例伴有空洞改變。氣促39例，咳嗽25例，發(fā)熱3例，痰血4例，肺部啰音30例，杵狀指15例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備:所有患者均行高分辨率CT(HRCT)檢查以明確活檢部位，術(shù)前量血壓，檢查出凝血時間、血小板計數(shù)、心電圖、肺功能。禁食水4 h，術(shù)前肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉100 mg，2%利多卡因霧化吸入表面麻醉。

1.2.2 檢查方法:采用OLY BF-P260F型支氣管鏡配套活檢鉗及檢查，術(shù)中吸氧。先行常規(guī)支氣管鏡檢查，重點檢查病變?nèi)~段支氣管，于相應(yīng)部位給予1∶10 000的腎上腺素0.9%氯化鈉溶液2 ml注入以減少出血，經(jīng)鉗道伸入活檢鉗至預(yù)先選擇的亞段支氣管，進入4～5 cm，有阻力或患者感到疼痛時將活檢鉗后撤1～2 cm，張開活檢鉗緩慢進至有阻力時，于呼氣末囑患者屏住呼吸，鉗取組織，按同樣方法在不同的亞段支氣管取肺組織4～6塊，然后進行刷檢、灌洗，咬檢組織固定后送病理檢查。術(shù)后觀察患者生命體征，常規(guī)透視。

2 結(jié)果

2.1 58 例取得病變組織，2例為支氣管黏膜，取材成功率為96.6%，綜合臨床、實驗室及經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)組織學(xué)檢查結(jié)果及治療隨診觀察，最后明確診斷47例，確診率為78.3%。見表 1。

表1 明確診斷疾病種類及其總體構(gòu)成比

2.2 術(shù)中及術(shù)后感胸痛者4例，肺出血5例，經(jīng)支氣管注入稀釋的腎上腺素0.9%氯化鈉溶液后血止，氣胸6例，1例肺壓縮50%，經(jīng)胸腔閉式引流治療后好轉(zhuǎn)，其余4例肺壓縮均小于20%，經(jīng)吸氧、臥床后好轉(zhuǎn)。

3 討論

影像表現(xiàn)肺彌漫病變的疾病病因多達200多種，除感染性肺疾病外，如腫瘤性、肉芽腫性、免疫性、膠原性等，常需病理學(xué)和細胞學(xué)的檢查使能明確診斷。1977年，Smith等［1］將TBLB技術(shù)用于影像學(xué)，表現(xiàn)為肺內(nèi)彌漫結(jié)節(jié)及間質(zhì)病患者的診斷。近來，肺活檢技術(shù)不斷改進，目前已成為肺部病變的一項重要診斷方法。肺活檢方法有經(jīng)皮肺活檢、開胸肺活檢、經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢，鑒于后者創(chuàng)傷小，患者耐受性小，檢查費用相對少，臨床廣泛開展。

TBLB可獲得鄰近支氣管周圍的小塊肺組織。本組中有2例臨床及影像非常不典型肺結(jié)核患者，經(jīng)TBLB組織病理均可見干酪壞死組織，TB-DNA陽性。3例經(jīng)組織確診的真菌病。TBLB肺活檢，尤其是肺癌、肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病的病理學(xué)檢查，具有特異病理改變，具有可靠的診斷價值。

本組病例診斷特發(fā)性肺纖維化28例(46.7%)，繼發(fā)性肺纖維化2例(3.3%)，從HRCT表現(xiàn)可看出，繼發(fā)性肺纖維化與特發(fā)性間質(zhì)性肺炎可呈相同表現(xiàn)，臨床確診仍需綜合病史、相關(guān)化驗檢查。TBLB標本中可以看到病變分布彌漫，肺泡間隔增寬，纖維組織增生，膠原沉積及肺泡腔內(nèi)巨噬細胞浸潤。由于病變可能呈灶狀分布，標本過小則不能反映病理學(xué)的全貌，TBLB取得的少量肺組織無論反映的是炎癥還是纖維化，均只能作為非特異性病變。但TBLB可采用多部位活檢，即可在病灶較密集、病變較陳舊的部位取材，又可在病變較稀疏、病變處于活動期的部位取材，相對于開胸肺活檢，取材部位廣泛，結(jié)合一些特殊的組織染色如肺組織的膠原分型、淋巴細胞亞群檢查，可提高對彌漫病變的診斷率。

影響TBLB診斷率的因素包括:病變大小、病變部位、病變性質(zhì)、病變與肺門的距離、活檢方式等，此外，與病理科醫(yī)師的密切配合也是提高病理組織檢查陽性率的關(guān)鍵因素。本組病例中發(fā)生氣胸6例(10%)，出血5例(8%)，與陳茂森等［2］報道的氣胸10%～19%、出血1% ～9%相當或偏低。行支氣管鏡肺活檢后，需注意的是檢查后2 h內(nèi)禁食水，2 h后同平時;而開胸活檢術(shù)需全麻，術(shù)后留置胸腔引流管，延長住院時間，增加經(jīng)濟消耗和感染機會。我們認為，對局限性周圍型病變，原則上以在X線引導(dǎo)下操作為宜，一般說來對彌漫性病變活檢，無需在X線引導(dǎo)下進行。另外，鉗夾次數(shù)增加，并發(fā)癥發(fā)生的機會亦增多，為提高診斷的正確性，以4～6次為宜。對局限性周圍病變的準確定位是活檢成功關(guān)鍵之一，術(shù)后留痰對腫瘤或結(jié)核能增加一定的陽性率。嚴格掌握操作適應(yīng)證、禁忌證，消除患者緊張情緒，操作輕柔，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，彌漫性病變的診斷需要結(jié)合臨床、實驗室檢查與病理活檢組織檢查結(jié)果進行綜合分析。TBLB盡管有自身的局限性，但相對于開胸活檢術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全、經(jīng)濟，具有可重復(fù)性的優(yōu)點，在彌漫性肺病診斷中具有一定的地位。

1 Smith CW，murray GF，Wilcox BR，et al.The role of trasbronchil lung biopy in diffuse pulmonary disease.Ann Thorac Surg，1977，24:54-58.

2 陳茂森，李桂蓮，王廣發(fā)，等.無X線電視透視下經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢84例分析.中國內(nèi)鏡雜志，1996，2:64-65.