錢春發(fā) 曹守沛

動(dòng)脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病，炎癥貫穿于動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生、發(fā)展和惡化的全過程，并在一定程度上決定著病變的穩(wěn)定性和自然過程，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊內(nèi)炎性反應(yīng)在急性冠狀動(dòng)脈血栓形成中起重要作用。C-反應(yīng)蛋白(CRP)是與動(dòng)脈粥樣硬化最為密切的炎性標(biāo)志物，高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)與CRP相比，靈敏度高，重復(fù)性好，可反映斑塊的穩(wěn)定性預(yù)示斑塊的破裂［1］。他汀類藥物具有調(diào)節(jié)血脂作用和調(diào)脂外效應(yīng)，能穩(wěn)定粥樣斑塊，減少心血管不良事件的發(fā)生。本研究旨在觀察不同劑量辛伐他汀對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛(UA)患者h(yuǎn)s-CRP和血脂的影響，并對(duì)其安全性做出初步的評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選 擇2008年6月至2009年12月在我院心內(nèi)科住院治療的患者70例，依據(jù)《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》［2］的標(biāo)準(zhǔn)診斷為UA，隨機(jī)將其分為2組，治療組36例，男21例，女15例;年齡37～76歲，平均年齡(61±6)歲;病程3 d～20個(gè)月，平均病程(8±4)個(gè)月;低危9例，中危21例，高危6例;合并高血壓16例，糖尿病6例。對(duì)照組34例，男19例，女15例;年齡39～75歲，平均年齡(61±6)歲;病程3 d～18個(gè)月，平均病程(8±5)個(gè)月;低危9例，中危20例，高危5例;合并高血壓14例，糖尿病5例。治療前2周內(nèi)均未服用他汀類調(diào)脂藥，同時(shí)排除急性心肌梗死、充血性心力衰竭、感染性疾病、惡性腫瘤、肝腎功能障礙、風(fēng)濕及免疫性疾病者。2組患者性別比、年齡、病程、病情輕重、合并癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2 組患者入院后均接受常規(guī)治療(阿司匹林、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、低分子肝素等)，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予口服辛伐他汀(商品名舒降之，杭州默沙東公司生產(chǎn))40 mg/d;對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用辛伐他汀20 mg/d，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 觀察用藥前及治療4周后2組患者血脂和hs-CRP的變化。觀察肝、腎功能及藥物不良反應(yīng)。采用日立HITACH7060全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C);hs-CRP測(cè)定采用顆粒增強(qiáng)的免疫透射比濁法，試劑盒由芬蘭Orion Diagnostiea公司生產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血脂變化比較 2組治療前TC、TG、HDLC、LDL-C差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2組治療前后比較，TC、LDL-C均較治療前有明顯下降(P ＜0.05)，治療組 TC、LDL-C下降幅度高于對(duì)照組(P ＜0.05)，TG、HDL-C變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2組治療前后血脂變化比較mmol/L，±s

表1 2組治療前后血脂變化比較mmol/L，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對(duì)照組比較，#P ＜0.05

項(xiàng)目 治療組(n=36)對(duì)照組(n=34)治療前 治療后 治療前 治療后HDL-C 1.2 ±0.4 1.3 ±0.4 1.2 ±0.4 1.3 ±0.4 TC 6.2 ±1.3 4.4 ±1.5*# 6.2 ±1.4 5.6 ±1.5*TG 2.9 ±1.8 2.5 ±1.2 2.7 ±1.8 2.5 ±1.2 LDL-C 4.1 ±0.7 2.3 ±0.6*# 4.2 ±0.7 2.9 ±0.9*

2.2 2組治療前后hs-CRP變化比較 治療組與對(duì)照組治療前hs-CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后治療組與對(duì)照組hs-CRP水平較治療前明顯下降(P＜0.01)，治療組hs-CRP水平下降幅度優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。

表2 2組治療前后hs-CRP變化的比較mg/L，±s

表2 2組治療前后hs-CRP變化的比較mg/L，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.01;與對(duì)照組比較，#P ＜0.01

組別 治療前 治療后治療組(n=36) 7.5 ±1.5 3.3 ±0.7*#對(duì)照組(n=34) 7.5 ±1.5 5.4 ±1.0*

2.3 不良反應(yīng) 治療組3例患者出現(xiàn)惡心、上腹部不適、腹脹胃腸道反應(yīng)，對(duì)照組2例患者出現(xiàn)輕度惡心、上腹部不適胃腸道反應(yīng)，改為餐后服或加用護(hù)胃藥物后均能耐受。治療組1例患者出現(xiàn)輕度丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高，將辛伐他汀劑量減少為20 mg/d，2周后復(fù)查ALT、AST恢復(fù)正常。對(duì)照組無轉(zhuǎn)氨酶升高。2組患者均未出現(xiàn)腎功能異常、肌痛、肌酶升高。

3 討論

UA的發(fā)生是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、內(nèi)皮功能受損及隨后產(chǎn)生的血小板黏附聚集、凝血因子激活和血栓形成，以及冠狀動(dòng)脈痙攣，進(jìn)一步出現(xiàn)不完全冠狀動(dòng)脈閉塞所致。其中斑塊不穩(wěn)定性是產(chǎn)生UA的始動(dòng)因素，冠狀動(dòng)脈斑塊破裂和血栓形成是UA的主要病理生理基礎(chǔ)。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定變?yōu)椴环€(wěn)定的具體機(jī)制尚未完全明了，但是越來越多的證據(jù)表明炎癥和免疫反應(yīng)在急性冠脈綜合征不穩(wěn)定粥樣斑塊的發(fā)生、演變及破裂中起著至關(guān)重要的作用［3，4］。Hs-CRP是非特異性炎性反應(yīng)標(biāo)志物，其增高反應(yīng)動(dòng)脈本身內(nèi)在性炎癥和組織損傷，并可加重動(dòng)脈粥樣硬化程度和冠狀動(dòng)脈阻塞的危險(xiǎn)性，是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的炎癥標(biāo)記物，與斑塊的進(jìn)展密切相關(guān)，在預(yù)測(cè)斑塊的穩(wěn)定性上有著較高的敏感性和精確性，而且是冠心病的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為預(yù)測(cè)冠心病轉(zhuǎn)歸的早期指標(biāo)。研究顯示，血清CRP水平增高是冠心病患者日后發(fā)生急性冠脈事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;UA或非Q波心肌梗死患者入院時(shí)血清CRP水平明顯增高，其增高程度與發(fā)病后半年內(nèi)主要心臟病事件密切相關(guān)［5］。

他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，除肯定的降低膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇作用外，尚有抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖、抑制血小板聚集、抗炎以及穩(wěn)定斑塊等作用。辛伐他汀通過抑制體內(nèi)HMG-CoA還原酶的活性而阻斷或減少體內(nèi)膽固醇合成。本研究對(duì)UA患者早期應(yīng)用40 mg及20 mg辛伐他汀的療效及安全性進(jìn)行了比較，結(jié)果40 mg辛伐他汀降 T C、LDL-C的效果優(yōu)于20 mg，炎性指標(biāo)hs-CRP在應(yīng)用40 mg者的降低幅度明顯大于20 mg組，且患者對(duì)40 mg辛伐他汀耐受性良好，服藥4周內(nèi)無不可逆的肝功能損害，無肌溶解等嚴(yán)重不良反應(yīng)。本研究顯示UA患者早期應(yīng)用較大劑量辛伐他汀強(qiáng)化治療能有效調(diào)脂，明顯抑制炎性因子，且安全性好，值得臨床推廣。

1 Folson AR，Aleksic N，Cateller D，et al.C-reactive protein and incident coronary risk in communities(ARIC)study.Am Heart J，2002，144:233-237.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).不穩(wěn)定型心絞痛的診斷和治療.中華心血管病雜志，2000，28:402-409.

3 Getz GS.The matic review series:the immune system and atherogenesis.Immune function in atherogenesis.J Lipid Rese，2005，46:1-10.

4 Hannson GK.Inflammation，atherosclerosis and coronary artery disease.N Engl J Med，2005，352:1685-1695.

5 Hartford M，Wilklund O，Mattsson HL，et al.C-reactive protein，interleukin-6，secretory phospholipase A2 group II A and intercellular adhesion molecule-l in the prediction of late outcome events after acute coronary syndromes.J Intern Med，2007，262:526-536.