李強

吻合器痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)是基于肛墊下移學說建立起來的治療重度痔的新術式，是近年來痔手術治療方面最重要的進展之一。目前認為PPH的手術適應證:(1)Ⅲ、Ⅳ度內痔，周圍支持的結締組織被廣泛破壞、嚴重脫垂的患者;(2)反復出血的Ⅱ度內痔;(3)導致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內脫垂［1］。但在術中可出現(xiàn)吻合口血腫，術后康復過程中，易出現(xiàn)肛周水腫，不僅加重了切口疼痛，也影響切口的愈合。筆者選取在我科住院行PPH術患者68例，圍手術期給予邁之靈片治療，取得良好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年11月至2009年8月我院收治且擬行PPH術患者118例，采取隨機雙盲法分為治療組和對照組。治療組68例，男36例，女32例;年齡21～78歲，平均(46±12)歲;其中Ⅲ ～Ⅳ期內痔46例，內脫垂22例;病程0.3～180個月，平均(78±36)個月。對照組50例，男28例，女22例;年齡17～73歲，平均(42±11)歲;Ⅲ ～Ⅳ期內痔32例，內脫垂18例;病程0.5～210個月，平均(86±27)個月。2組在性別比、年齡、早期伴隨癥狀、病程等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組術前癥狀評分分，±s

表1 2組術前癥狀評分分，±s

組別 水腫 出血 疼痛對照組(n=50)1.5 ±1.0 1.7 ±0.7 1.4 ±1.0治療組(n=68)1.4 ±1.0 1.8 ±0.7 1.5 ±1.0

1.2 治療方法 2組均行PPH術。治療組在術前、術后常規(guī)治療的基礎上，術前3 d開始口服邁之靈300 mg，2次/d，直至術后10 d，共13 d;對照組給予術前、術后常規(guī)治療。2組患者如服用止痛藥不超過2 d。

1.3 癥狀評分標準 (1)術中吻合口血腫的評分標準:0分:無血腫;1分:輕度血腫(＜1/4肛周面積);2分:中度血腫(1/4～1/2肛周面積);3分:重度血腫(＞1/2肛周面積)。(2)肛門水腫的評分標準:0分:無水腫;1分:輕度水腫(＜1/4肛周面積);2分:中度水腫(1/4～1/2肛周面積);3分:重度水腫(＞1/2肛周面積)。(3)便血的評分標準:0分:無出血;1分:出血;2分:手紙上可見血跡;3分:噴射性出血。(4)肛門疼痛的評分標準:0分:無疼痛;1分:偶有疼痛;2分:疼痛呈持續(xù)性但可以忍受;3分:疼痛比較劇烈，難以忍受，已嚴重影響工作和生活。(5)術后吻合口淤血評分標準:0分:無瘀血;1分:吻合口周圍隆起平坦，裂腫感消失;2分:吻合口瘀血明顯，略高出周圍黏膜，有輕微裂脹感;3分:瘀血范圍無變化，墜脹感明顯。(6)術后吻合口水腫評分標準:0分:無水腫;1分:輕度水腫＜1/4;2分:水腫(1/4～1/2);3分:＞1/2。

2 結果

2.1 2組患者術中及術后癥狀評分 2組患者術中吻合口血腫、術后5 d肛門水腫、出血、疼痛等癥狀的評分和療程有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組術中及術后癥狀評分分，±s

表2 2組術中及術后癥狀評分分，±s

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 術中吻合口血腫 水腫 出血 疼痛對照組(n=50)0.9 ±0.6 1.4 ±0.8 1.2 ±0.7 0.9 ±0.7治療組(n=68) 0.7 ±0.3* 1.1 ±0.7* 1.0 ±0.7* 0.6 ±0.6*

2.2 不良反應 除個別患者服藥期間偶感胃部不適，無其他明顯不良反應。無患者因發(fā)生藥物不良反應而退出。

3 討論

水腫是諸多因素引起的血管通透性增加，是臨床上常見的癥狀，創(chuàng)傷、炎癥等術后早期均可引起水腫。雖然水腫影響機體組織的功能恢復和傷口愈合，但消腫藥物甚少，目前多屬自然消腫。

肛門病手術后大多為開放性創(chuàng)口，術后創(chuàng)面滲出增加，加之病菌感染，可使局部發(fā)生炎性水腫，進一步導致疼痛加?。?］，對患者術后生活質量的影響不容忽視，也不利于早日康復。而術后排便困難可加劇肛門瘀血水腫，使疼痛加重。PPH術是基于肛墊下移學說建立起來的治療重度痔和直腸內脫垂的新術式，利用環(huán)行切除齒線上方直腸下端2～3 cm黏膜和黏膜下層，恢復直腸下端正常解剖結構，即肛墊復位。同時黏膜下組織的切除，阻斷直腸上動脈分支對痔區(qū)的血液供應，術后痔體萎縮。因為PPH僅切除直腸下端黏膜和黏膜下組織，在感覺神經(jīng)豐富的肛管和肛周不留切口，理論上減輕術后疼痛。因為吻合口位于肛管直腸環(huán)以上，括約肌損傷的幾率相對減少。肛墊得以完整保留，并復位于直腸下端，使控便功能改善。吻合器同時切開和縫合脫垂，避免了剝離和滲入黏膜以下空間。必須強調的是，這并不是一種用吻合器實現(xiàn)的痔瘡切除手術，而是一種直腸黏膜切除術，在生理位置固定直腸黏膜和痔瘡。臨床常可發(fā)現(xiàn)，術中出現(xiàn)吻合口血腫，術后肛門水腫、出血、疼痛、吻合口瘀血等癥狀。

邁之靈是歐洲馬栗樹籽的有效提取物，其有效成分是七葉皂苷素，按無水七葉皂苷素計算，相當于30 mg三萜糖苷。七葉皂苷素有明顯的高滲脫水作用，可以將細胞內水分吸出細胞外，并減少水分流入細胞內，維持細胞正常容積，防止細胞及細胞器腫脹破裂［3］。另一方面它又有自由基清除劑的作用，通過阻斷自由基的鏈鎖反應，降低自由基毒性并經(jīng)歧化作用而解毒［4］。研究表明七葉皂苷素可明顯減輕肌細胞各種酶的漏出和丙二醛產(chǎn)生，抑制過氧化酶活性，并緩解線粒體內鈣超載和組織水腫等損傷表現(xiàn)［5］。表現(xiàn)出明顯的抗?jié)B出、消腫脹、清除自由基改善微循環(huán)的作用。實驗和臨床藥理研究證實，七葉皂苷素可以促進腎上腺皮質分泌皮質類固醇和增加ACTH的分泌，影響前列腺素代謝而發(fā)揮抗?jié)B透作用減少血管滲出［5］。另外，血液中糖皮質激素增加將會抑制水腫及毛細血管擴張，改善微循環(huán)，提高靜脈張力，減輕靜脈瘀血，其作用為氫化考的松的7～8倍。值得注意的是，七葉皂苷素雖然表現(xiàn)激素樣作用，但尚未發(fā)現(xiàn)激素樣的不良反應［6］。七葉皂苷鈉亦具有很強的穩(wěn)定血管內皮細胞和清除自由基、保護骨骼肌細胞的作用，因其分子結構上有與維生素E同樣的酚羥基，因而具有與維生素E同樣的清除氧自由基的作用。

七葉皂苷在炎癥模型的初始滲出階段顯示出有效的防止水腫形成的能力，包括由一系列刺激性的藥物(如卵清蛋白、右旋糖苷、小棉花球、角叉菜膠和緩激肽)誘導的水腫和由注射甲醛誘導大鼠以及用角叉菜膠誘導小鼠的腹膜炎［7］。相反在炎癥模型晚期增生階段七葉皂苷不能有效阻止水腫。

通過臨床應用邁之靈預防治療PPH術術中吻合口血腫、術后肛門水腫的觀察，認為邁之靈對吻合口血腫有良好的預防作用，對創(chuàng)傷因素引起的早期水腫有消腫的作用，預防性用藥效果更好［8］。

1 中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組.痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(PPH)暫行規(guī)范會議紀要(修訂版).中華胃腸外科雜志，2005，8:374.

2 黃乃健主編.中國肛腸病學.第1版.濟南:山東科學技術出版社，1996.456-458.

3 彭灼文，李惠冰，許小志.七葉皂苷治療四肢創(chuàng)傷及其術后腫脹的療效和安全性.中國新藥與臨床雜志，2005，24:370-372.

4 Bhaskar L，Ramakrishna BS.Colonic mucosal antioxidant enzymes and lipid peroxide levels in normal subjects and patients with ulcerative colitis.J Gastroenterol Hepatol，1995，10:140-143.

5 呂恒順.β-七葉皂苷鈉抗機體缺血再灌注損傷的作用.同濟醫(yī)科大學學報，1994，13:71-72.

6 潘彥康.β-七葉皂苷鈉與甘露醇合用治療放射性腦水腫的療效觀察.廣西醫(yī)學，2005，27:1811-1812.

7 Panigati D.Farmacologia dellescina saponina dell Aesculus hippocastanumL ParteⅡ F armacodinamica dell escina CapitoloⅡ.Boll Chim Farm，1992，131:284-293.

8 Enghofer EK，Eiseenburger K.Seibel:Robkast-anien samenextrakt:Venentonisiernde Wirking undtherapeutische Wirksamdeit bei der orthostatischen Fchlregulation.Therapie Woche，1984，34，4360-4372.