陳 麗，高魯渤，何 欣

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院麻醉科，天津市腫瘤防治重點實驗室，天津300060）

門診日間乳房腫塊切除術，以往采用單純局麻，但有時因鎮(zhèn)痛不全，使患者承受肉體、精神的痛苦甚至無法配合手術。吸入麻醉藥七氟烷對呼吸道無刺激性，對呼吸循環(huán)抑制輕、誘導快，蘇醒迅速且完全，符合短小手術快速蘇醒，無藥物蓄積，及早出院等要求[1-2]。本研究通過七氟烷吸入麻醉與丙泊酚靜脈麻醉兩種方法的比較，探討七氟烷用于門診乳房短小手術的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擬行乳房腫塊切除的門診手術患者60例，年齡18～50歲的女性，體重45～72 kg，近期無呼吸系統感染，既往無嚴重心肺、內分泌及精神、神經系統疾患，無長期服用鎮(zhèn)靜催眠、抗精神病和抗癲癇藥物史或酒精依賴史。隨機分為兩組：Ⅰ組為丙泊酚組，Ⅱ組為七氟烷組，每組30例。

1.2 麻醉方法 所有患者的術前準備及麻醉前訪視均在門診完成。進入門診手術室后開放上肢靜脈通路，靜脈滴注乳酸林格液，常規(guī)連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)動脈血壓（NIBP）、指脈搏血氧飽和度（SpO2）。兩組均靜脈注射芬太尼 2 μg/kg。Ⅰ組用6 L/min的氧氣面罩吸入，靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，1 min內注完。待患者意識消失后切皮開始手術，氧流量調至2 L/min，自丙泊酚首次誘導后用微量泵以4～6 mg/（kg·h）的速度靜脈泵入；Ⅱ組用6 L/min的100%氧氣、8%濃度的七氟烷，給呼吸環(huán)路進行預充約2 min，用緊閉面罩，囑患者用力深呼吸。待患者意識消失后開始手術，術中七氟烷濃度降至2%～3%，氧流量2 L/min，維持此濃度至手術完成。術畢關閉七氟烷揮發(fā)罐，氧流量調至4～6 L/min，用純氧洗出體內殘留的七氟烷。兩組術中均保持自主呼吸，若有呼吸抑制，予以輔助呼吸。

1.3 觀察指標 兩組術前、術中均監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、指脈搏血氧飽和度（SpO2），記錄意識消失時間（即睫毛反射消失時間，從靜脈注射丙泊酚或吸入七氟烷開始計時）、術后意識恢復時間，觀察有無靜脈注射疼痛、呼吸暫停、體動、惡心嘔吐等不良反應，術畢詢問有無術中知曉。

1.4 統計學處理 所有觀察數據采用SPSS16.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示。組間比較采用配對t檢驗，血流動力學的變化采用單因素重復測量數據方差分析，計數資料采用χ2檢驗分析，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況 60例患者均能安全、有效完成麻醉和手術。兩組患者的年齡、體重、手術時間長短的差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料（±s）Tab 1 General data of patients in two groups（±s）

表1 兩組患者的一般資料（±s）Tab 1 General data of patients in two groups（±s）

兩組相比P>0.05

組別n年齡（歲） 體重（kg） 手術時間(min)Ⅰ組3038.2±6.862.5±8.734.2±7.7Ⅱ組3038.9±7.461.6±8.333.6±6.9

2.2 兩組患者血流動力學指標的比較 經面罩吸氧后SpO2均在正常范圍內，與麻醉誘導前的基礎值比較，兩組在睫毛反射消失、切皮時、手術開始10 min及手術結束時的MAP明顯下降，HR明顯減慢（P<0.05）；兩組患者之間MAP、HR的基礎值無顯著性差異，而在睫毛反射消失、切皮時及手術開始10 min的MAP，Ⅰ組明顯低于Ⅱ組（P<0.05），其他時間點兩組間的MAP及HR無顯著性差異，見表2。

表2 兩組患者的血流動力學變化（±s，n=30）Tab 2 Hemodynamic changes of patients in two groups（±s,n=30）

表2 兩組患者的血流動力學變化（±s，n=30）Tab 2 Hemodynamic changes of patients in two groups（±s,n=30）

與同組麻醉誘導前比較*P<0.05；與Ⅱ組相比#P<0.05

觀察指標MAP(mmHg)Ⅰ組Ⅱ組HR(次/min)Ⅰ組Ⅱ組SpO2（%）Ⅰ組Ⅱ組切皮時71.3±9.6*#78.5±9.1*74.3±8.2*73.2±8.6*98.4±0.798.6±0.8睫毛反射消失70.1±9.7*#77.8±10.6*73.2±9.4*72.1±8.8*97.7±0.298.3±0.4手術開始10 min（術中）72.5±10.7*#78.9±11.9*76.6±9.2*75.0±9.7*97.3±0.598.8±0.4麻醉誘導前（基礎值）86.7±9.285.3±8.585.5±10.384.7±10.998.7±0.298.6±0.4手術結束80.7±8.9*79.7±9.3*77.2±9.4*76.1±9.2*98.3±0.398.6±0.4

2.3 兩組患者誘導后睫毛反射消失時間及蘇醒時間比較 兩組均能快速、平穩(wěn)地進行麻醉誘導，丙泊酚組和七氟烷組睫毛反射消失時間分別為（53.8±8.3）s和（54.1±9.0）s，差異無統計學意義（P>0.05）；手術結束后七氟烷組患者清醒時間（4.1±0.3）min 快于丙泊酚組（6.4±0.5）min（P<0.05）。

2.4 不良反應 兩組均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥；誘導中丙泊酚組的靜脈注射疼痛的發(fā)生明顯高于七氟烷組（P<0.05）；Ⅰ組術中體動反應發(fā)生率明顯高于Ⅱ組；Ⅰ組呼吸暫停2例，均為一過性，經面罩加壓給氧后好轉；兩組均未發(fā)生術中知曉及惡心嘔吐（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應情況[（n）%]Tab 3 Side effects of patients in two groups(number of cases)

3 討論

日間門診手術的順利開展對麻醉技術提出了更高的要求,不但要求麻醉安全有效,而且要求可控性強、不良反應少[1,3]。乳房腫塊切除術作為門診日間小手術，要求患者麻醉誘導迅速，術中充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，術畢迅速清醒，麻醉藥幾乎無殘留和后遺作用[4]。丙泊酚是目前乳房腫塊切除術常用的靜脈麻醉藥，其誘導和蘇醒較快，但由于其對循環(huán)抑制較明顯，鎮(zhèn)痛作用不強，往往需要合并使用芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物，但鎮(zhèn)痛藥物的使用又會增加術中呼吸抑制的發(fā)生率，使患者蘇醒時間延長[5]。七氟烷是近年來廣泛用于臨床的新型吸入麻醉藥，其為無色透明、微帶水果香味、無氣道刺激性，血/氣分配系數為0.63，誘導及蘇醒迅速，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，麻醉深度容易調節(jié)，對血流動力學影響小，可安全、有效地用于短小手術[6-7]。李孝紅等[4]通過低流量高濃度半緊閉式方法將七氟烷用于乳房的短小手術，同時復合咪唑安定和小劑量舒芬太尼，認為七氟烷與丙泊酚有著同等重要的臨床價值，也是一種很好的麻醉方式。

七氟烷吸入誘導方法包括肺活量法和潮氣量法，前者誘導速度較后者更快，且吸入濃度越高，誘導越迅速[8]。肺活量法需要對患者進行訓練，潮氣量法不需要患者進行特殊的呼吸訓練，患者易于合作，也無需對呼吸回路進行預充。本研究采用肺活量法囑病人深呼吸加快了誘導進程，誘導安靜舒適，可在自主呼吸下維持麻醉；患者意識消失后及時調整氧氣流量和吸入濃度，通過對吸入麻醉藥物濃度的調節(jié)來進行麻醉深度的調控，既節(jié)約了用藥量，又便于控制麻醉深度；術畢氧流量調節(jié)至4～6 L/min快速洗出體內殘留吸入麻醉藥物,達到快速蘇醒的目的。

丙泊酚具有降低交感神經活性，其循環(huán)抑制作用與注射速度和劑量呈正相關。七氟烷對心血管系統具有抑制性作用，可抑制心肌收縮力，與HR減慢一起造成心輸出量下降，且對血管平滑肌的松弛作用使外周血管阻力降低，結果導致劑量依賴性的MAP下降。研究中兩組MAP、HR均較誘導前降低，但均在臨床安全范圍內，其中亦有復合鎮(zhèn)痛藥的作用。

成人8%七氟烷誘導速度不受性別影響[9]，且兒童較成人迅速，這與兒童的肺泡通氣量及心輸出量更大，組織血液循環(huán)豐富有關，且七氟烷的血/氣、組織/氣分配系數更低，吸入麻醉藥更易到達血供豐富的腦組織[10]。文中，睫毛反射消失時間為（54.1±9.0）s，與丙泊酚的相應時間接近；而術畢意識恢復時間為（4.1±0.3）min，比丙泊酚組的蘇醒時間更短，這一方面源于七氟烷的快速洗出。由于實驗設計不同，不同研究在比較七氟烷和丙泊酚的誘導速度時結果不同。有研究報道，七氟烷組睫毛反射消失時間長于丙泊酚組[4]，與本文結果不符。其原因可能是：環(huán)路內未預充七氟烷，環(huán)路內氣體的稀釋；七氟烷的濃度逐漸升高，因而減慢了誘導速度；復合基礎用藥后呼吸輕度抑制潮氣量減少等原因有關。術畢如果采用大流量人工輔助呼吸，幫助麻醉藥的排出，甚至可以做到即刻喚醒，可控性更好。研究表明6L/min氧流量接近正常分鐘通氣量，此時復吸量很少，七氟烷排出迅速。而且蘇醒后頭暈程度輕，蘇醒質量優(yōu)于丙泊酚。使用面罩吸入七氟烷麻醉沒有丙泊酚的注射疼痛，且體動、術中知曉以及術后惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生率均低于丙泊酚靜脈麻醉組。兩組不同方式麻醉均能維持SpO2在正常范圍，但丙泊酚組出現一過性的呼吸暫停2例，通過輔助呼吸后好轉，因此應在麻醉期間加強呼吸管理。作為吸入麻醉藥，七氟烷也會對環(huán)境造成一定的污染，我們應加強廢氣管理和層流凈化，采用排污裝置將污染降到最低。

綜上所述，七氟烷吸入麻醉誘導舒適、維持平穩(wěn)、蘇醒迅速，用于乳房腫塊切除術這種門診日間手術安全有效、可控性強、不良反應少。

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