申 琳 ，辛景義 ，闞世廉

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津市天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，天津300211）

跟骨骨折是足部常見(jiàn)骨折，約占足部骨折的60%。其中75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致傷原因多數(shù)為高處墜落傷，容易合并脊柱和髖部骨折。由于其致殘率高，目前在骨折的治療、手術(shù)技術(shù)及術(shù)后處理方面尚存在一定的爭(zhēng)議。但隨著骨折診斷和治療方法的不斷提高，切開(kāi)復(fù)位鋼板固定技術(shù)正在被越來(lái)越多的醫(yī)生采用。2006年1月~2009年6月，天津醫(yī)院采用切開(kāi)復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折28例，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例32足，男26例30足，女2例2足；年齡20～55歲，平均41歲。致傷原因：高處墜落傷24例28足，車禍傷4例4足。合并腰椎骨折6例，股骨頸骨折2例。骨折根據(jù)Sanders分型[1]，III型 21足，IV 型 11足。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后先予以抬高患肢、冰敷及消腫治療。完善檢查，處理合并癥。術(shù)前所有患者均行跟骨側(cè)位、軸位X線片及CT掃描。本組患者受傷至手術(shù)時(shí)間3～10 d，3例因水皰形成推遲至傷后3周。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用硬膜外麻醉或全麻，患者單足取側(cè)俯臥位，患側(cè)在上；雙足取俯臥位?；贾蠚饽抑寡獛?，采用跟骨外側(cè)L型切口，縱行部分位于跟腱和腓骨長(zhǎng)短肌之間，橫行部分在足背皮膚和足底皮膚交界處，全層切開(kāi)直到跟骨外側(cè)壁，銳性剝離，注意保護(hù)腓腸皮神經(jīng)和腓骨長(zhǎng)短肌腱。于距骨、外踝和骰骨分別打入3枚克氏針，使術(shù)區(qū)充分顯露。掀起跟骨外側(cè)壁骨塊，直視下撬撥、整復(fù)塌陷的距下關(guān)節(jié)面及移位的跟骰關(guān)節(jié)面，恢復(fù)正常的Bohler角和Gissane角，并臨時(shí)固定。用拇指向內(nèi)側(cè)擠壓外膨的跟骨外側(cè)壁以很好地恢復(fù)跟骨的寬度并糾正內(nèi)翻畸形，進(jìn)一步恢復(fù)Bohler角、Gissane角和跟骨的高度、長(zhǎng)度。骨缺損處可選用同種異體骨或自體骨植骨。將解剖鋼板適度塑型后固定于外側(cè)，擰入螺釘。注意載距突、后關(guān)節(jié)面下方、跟骨結(jié)節(jié)及跟骨前突背側(cè)半部分的骨質(zhì)相對(duì)較為致密，是置入螺釘進(jìn)行骨折固定的理想部位。

術(shù)中攝X線片觀察Bohler角和Gissane角的恢復(fù)情況和跟骨的高度、寬度以及內(nèi)固定的位置、螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，以便調(diào)整。術(shù)后常規(guī)放置引流24～48 h，彈力繃帶適度加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后不使用外固定，患肢抬高，常規(guī)應(yīng)用抗生素和脫水藥，術(shù)后24 h開(kāi)始足趾被動(dòng)活動(dòng)，48 h足趾和踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后2～3周傷口拆線；定期攝片復(fù)查；術(shù)后8～12周根據(jù)骨折愈合情況逐步負(fù)重。

1.2.4 結(jié)果評(píng)價(jià) 采用美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)（AOFAS）足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組28例32足，全部隨訪10～24個(gè)月，平均14個(gè)月。骨折愈合時(shí)間10～15周，平均12.6周，無(wú)延遲愈合及不愈合。AOFAS評(píng)分見(jiàn)表1，優(yōu)良率為81.3%。Bohler角由術(shù)前的5.7°±12.3°恢復(fù)為術(shù)后的 31.9°±10.7°（P<0.05)；Gissane 角由術(shù)前的110.5°±14.5°恢復(fù)為術(shù)后的 131.5°±11.9°（P<0.05）。

表1 術(shù)后AOFAS評(píng)分（n）

2.2 并發(fā)癥 主要是切口感染和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，所有病例中3足術(shù)后出現(xiàn)切口感染，其中2足為淺部感染，經(jīng)過(guò)局部換藥后愈合；另一足為深部感染，經(jīng)3個(gè)月?lián)Q藥待骨折愈合鋼板取出后切口方愈合。距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5足，給予止痛、制動(dòng)、封閉等治療，4足癥狀緩解不影響生活，1足行走持續(xù)疼痛行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。

3 討論

3.1 治療方法的選擇 跟骨骨折一直是骨科領(lǐng)域治療的難題，治療方法的選擇在很大程度上影響骨折的預(yù)后。尤其是SandersⅢ、Ⅳ型骨折多為高能量損傷，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷，如處理不當(dāng)可因關(guān)節(jié)面不平Bohler角減小而產(chǎn)生各種后遺癥，如距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，踝關(guān)節(jié)僵硬，足跟疼痛等。過(guò)去采用手法復(fù)位、閉合撬撥復(fù)位不易達(dá)到解剖復(fù)位，且不能維持復(fù)位效果，易出現(xiàn)足跟增寬、跟骨高度丟失、關(guān)節(jié)面錯(cuò)位等情況，Kitaoka等[3]發(fā)現(xiàn)保守治療27例中，17例效果一般或差。Grosby等[4]也認(rèn)為保守治療效果較差，且增加后關(guān)節(jié)面的粉碎程度，并出現(xiàn)難以接受的不良結(jié)果。隨著內(nèi)固定材料的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的提高，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折得到了越來(lái)越多學(xué)者的支持且取得了不錯(cuò)的療效[5-7]。跟骨骨折的復(fù)位固定應(yīng)盡量滿足以下要求：（1）準(zhǔn)確復(fù)位，對(duì)涉及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)解剖復(fù)位；（2）恢復(fù)跟骨的整體外形和長(zhǎng)、寬、高等幾何參數(shù)；（3）恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整和3個(gè)關(guān)節(jié)面之間的正常解剖關(guān)系；（4）恢復(fù)Bohler角、Gissane角和后足的負(fù)重力線，他們常被用作判定跟骨骨折嚴(yán)重程度和評(píng)估跟骨骨折治療效果的重要指標(biāo)。因此，應(yīng)掌握以下手術(shù)技巧?；謴?fù)Bohler角的關(guān)鍵是將上移短縮的跟骨粗隆骨折塊復(fù)位和下沉的后關(guān)節(jié)面復(fù)位。術(shù)中，可以從跟骨結(jié)節(jié)處橫行穿入1枚克氏針向后下方牽引消除后側(cè)骨塊內(nèi)翻及斷端嵌插，再?gòu)母墙Y(jié)節(jié)上方向前下方穿入克氏針撬撥復(fù)位。對(duì)于距下關(guān)節(jié)面的恢復(fù)則應(yīng)在直視下，以距骨關(guān)節(jié)面為模板，用骨膜剝離器向上推頂塌陷的跟骨關(guān)節(jié)面，克氏針臨時(shí)固定。術(shù)中必要時(shí)用Broden位C型臂X線機(jī)觀察關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。對(duì)于術(shù)中粉碎嚴(yán)重，復(fù)位后存在明顯缺損，甚至僅存關(guān)節(jié)面和跟骨側(cè)壁者，用鋼板固定難以有效維持復(fù)位，容易發(fā)生跟骨高度的丟失，建議植骨。植骨的種類可以選擇自體髂骨或同種異體骨，在植骨前，將其修剪成小顆粒狀效果最好。本組共20足植骨，臨床未發(fā)生復(fù)位丟失和排異反應(yīng)，取得良好效果。對(duì)于有些粉碎嚴(yán)重的SandersⅣ型跟骨骨折，有學(xué)者主張一期行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，但研究發(fā)現(xiàn)融合距下關(guān)節(jié)可明顯減少后足活動(dòng)范圍，造成周圍關(guān)節(jié)的生物力學(xué)變化。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該方法只適用于部分嚴(yán)重的SandersⅣ型跟骨骨折。為了最大程度保留足踝部的功能，在融合時(shí)應(yīng)注意恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度、寬度和高度。另外，為使患者保留一個(gè)具有功能的距下關(guān)節(jié)，對(duì)這些病例可在初期先實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，如后期出現(xiàn)疼痛性距下關(guān)節(jié)炎后再行二期融合術(shù)[8]。

3.2 合理把握手術(shù)時(shí)機(jī) 對(duì)于跟骨骨折手術(shù)時(shí)機(jī)選擇目前還存在爭(zhēng)議，Clare[9]認(rèn)為移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)急診手術(shù)治療，可以提高長(zhǎng)期治療效果，如降低平足及疼痛的發(fā)生率，提高患者的功能。Grala等[10]認(rèn)為一直要等到傷后8～15 d，甚至3周更安全。由于跟骨的解剖特點(diǎn)，加上受傷原因多為高能量損傷，骨折后患足腫脹及淤血常較嚴(yán)重。尤其對(duì)于粉碎性骨折，由于出血多、損傷重，表現(xiàn)為局部軟組織張力高，腫脹更為突出，疼痛更為明顯，早期手術(shù)不一定能對(duì)骨折復(fù)位軟組織狀況及全身?xiàng)l件做出正確的判斷；且手術(shù)易造成出血多、傷口閉合困難而使皮緣壞死。但傷后時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，骨折部位吸收，軟組織黏連也會(huì)對(duì)骨折的復(fù)位固定帶來(lái)困難。本組病例除3例皮膚出現(xiàn)水皰延遲至傷后3周手術(shù)，其余均在傷后3～10 d內(nèi)進(jìn)行，3足術(shù)后發(fā)生切口感染，是由傷后3 d實(shí)施手術(shù)造成的，當(dāng)時(shí)患足腫脹明顯，此后，所有病例都延至傷后5～10 d，皮膚皺褶試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)手術(shù)，未再發(fā)生感染的情況。因此，傷后5～10 d是手術(shù)治療的安全時(shí)期，同時(shí)也要結(jié)合局部軟組織情況。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥及影響因素分析 跟骨骨折大多為高能量損傷，外力壓迫足后跟及周圍皮瓣，直接或間接導(dǎo)致足后跟及周圍皮瓣的血供部分或完全中斷；此外，手術(shù)時(shí)需剝離骨折端周圍軟組織，會(huì)再次損傷足后跟及周圍皮瓣的血供，最終導(dǎo)致皮膚及跟骨血運(yùn)的中斷，因此，術(shù)后容易出現(xiàn)切口感染或皮膚壞死。Michael等[12]報(bào)告73例病人中3例出現(xiàn)傷口感染；Makki等[13]報(bào)告47例病人中5例出現(xiàn)淺部傷口感染。通過(guò)總結(jié)本組病例，認(rèn)為采用以下方法可以降低切口感染或皮膚壞死的發(fā)生率：（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī)。傷后5～10 d是相對(duì)安全期。（2）外側(cè)“L”切口的縱臂位于跟腱和腓骨長(zhǎng)短肌之間，水平臂位于足背和足底皮膚之間，這樣切口位于2個(gè)血管的交接處，確保了切口的兩邊都能得到最大的血液供應(yīng)，切口拐角盡量圓鈍；全層切開(kāi)皮瓣，骨膜下剝離，術(shù)中不用電刀，采用克氏針做“不接觸”牽拉，防止皮瓣?duì)坷瓊?；縫合時(shí)盡可能用可吸收細(xì)線覆蓋皮下組織，皮膚無(wú)張力垂直褥式縫合。（3）盡可能縮短手術(shù)時(shí)間和止血帶的使用時(shí)間，手術(shù)時(shí)間不要超過(guò)2 h，止血帶使用時(shí)間盡量少于1.5 h。（4）術(shù)后常規(guī)放置引流可以減輕積血對(duì)皮瓣的壓力，但要注意引流應(yīng)避免放置在“L”形切口轉(zhuǎn)彎處，以防止血腫形成。此外，患者的年齡、是否合并糖尿病、墜落的高度、骨折類型等也對(duì)術(shù)后的感染率有一定的影響，這些需要我們進(jìn)一步總結(jié)。距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是跟骨骨折術(shù)后另一主要并發(fā)癥。由于跟骨形狀不規(guī)則，與距骨有3個(gè)關(guān)節(jié)面相對(duì)應(yīng)，任何一個(gè)關(guān)節(jié)面復(fù)位不良，尤其是后關(guān)節(jié)面復(fù)位不良，都容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎后期疼痛。有學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)[14]，跟骨后外側(cè)骨塊向跖側(cè)移位≥2 mm時(shí)，距下后關(guān)節(jié)面的受壓面積顯著下降，單位面積內(nèi)載荷顯著增加，出現(xiàn)應(yīng)力集中，關(guān)節(jié)軟骨長(zhǎng)時(shí)間受較高應(yīng)力作用，必然導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變，最終發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。這就要求我們?cè)谑中g(shù)中充分暴露距下關(guān)節(jié)面各部分，力求準(zhǔn)確復(fù)位。最近，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，有國(guó)內(nèi)外學(xué)者[15-16]提出通過(guò)計(jì)算機(jī)三維仿真技術(shù)輔助治療復(fù)雜跟骨骨折，并取得了不錯(cuò)療效。跟骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療時(shí)很難通過(guò)平面圖像獲得跟骨骨折的整體精確三維圖像，在術(shù)前利用CT掃描、計(jì)算機(jī)三維重建和三維設(shè)計(jì)模擬技術(shù)，制作跟骨模型、制定手術(shù)方案，術(shù)前模擬手術(shù)過(guò)程、預(yù)彎鋼板、預(yù)制螺釘方向模板、術(shù)中精確恢復(fù)Bohler角和距下關(guān)節(jié)、做到個(gè)體化和差異化治療，最大限度地減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

雖然對(duì)于嚴(yán)重的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在治療方面還存在一定的爭(zhēng)議，但筆者通過(guò)實(shí)踐證明，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定符合治療原則，能夠恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)及關(guān)節(jié)面的平整，取得滿意的療效。但本組病例隨訪時(shí)間較短，對(duì)于遠(yuǎn)期治療效果有待進(jìn)一步觀察。

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