杜亭亭，張 蘊(yùn)，孫 寧

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院干部病房，天津300052）

糖尿病是老年人慢性腎臟疾病（CKD）發(fā)生與進(jìn)展的主要危險因素，導(dǎo)致患者最終死于心血管疾?。–VD）[1]，有研究顯示糖尿病CKD患者更可能死于CVD而不是腎衰[2]；動脈硬度的增加是糖尿病患者的一個特征，因此有必要對老年2型糖尿?。═2DM）患者早期腎功能損害的動脈硬化程度進(jìn)行評估，為預(yù)防心血管事件提供依據(jù)。本研究應(yīng)用腎小球?yàn)V過率估計(jì)值（eGFR）評價腎功能損害程度[3]；肱踝脈搏波速度（baPWV）評價動脈硬化程度，探索老年T2DM患者baPWV與GFR的關(guān)系，以期為早期適當(dāng)干預(yù)提供依據(jù)，減少T2DM患者心血管事件發(fā)生。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2010年5月～8月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院干部病房體檢的60～80歲的168例老年T2DM患者。根據(jù)eGFR值將研究對象分為兩組：A組eGFR>90 mL/（min·1.73 m2），B組eGFR 60～90 mL/（min·1.73 m2）。

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集和體格檢查 搜集所有患者吸煙史，高血壓病、糖尿病史，家族史和患者的用藥情況。記錄身高、體重。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1999年我國糖尿病學(xué)會的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀加任意時間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L,或空腹血漿葡萄糖（FPG）≥7 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖值≥11.1 mmol/L明確診斷為T2DM，目前服用降糖藥物患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)腎臟疾病、脫水、充血性心力衰竭、肺水腫、明顯的外周性水腫及其他嚴(yán)重體液平衡紊亂、1型糖尿病患者。所有患者檢測前48 h內(nèi)禁服阿司匹林、非甾體類消炎藥、西米替丁、雷尼替丁、含甲氧芐啶藥物等。

1.2.2 baPWV和血壓測定 使用日本COLIN公司生產(chǎn)的全自動VP-1000動脈硬化測定儀測定baPWV。受試者取平臥位，雙手手心向上置于身體兩側(cè)，靜息2 min，于雙上臂、雙踝關(guān)節(jié)下部纏繞血壓感應(yīng)袖帶，雙前臂安裝心電圖感應(yīng)夾，心音探頭粘附于胸骨左緣第4肋間。取左右兩側(cè)baPWV的平均值進(jìn)行分析。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 取清晨靜脈血測定FPG、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）等水平；血糖采用葡萄糖氧化酶法檢測；血漿肌酐（PCr）用堿性苦味酸法檢測（Beckman CX3全自動生化分析儀）；尿蛋白定性。eGFR[mL/(min·1.73m2)]=186×[cx3 Pcr]-1.154×[年齡]-0.203×[女性×0.742]×[中國人×1.233][4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。兩變量簡單相關(guān)分析采用Pearson分析，多因素分析采用多元逐步回歸分析，不同腎小球?yàn)V過率的一般臨床資料的組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 共收集資料齊全的臨床病例168例，其中男性138例 (82.1%)，女性30例(17.9%)。A組例數(shù)為132例(78.6%)，其中女性21例，男性111例；B組例數(shù)為36例(21.4%)，其中女性9例，男性27例。A組與B組糖尿病病程、血壓、血糖、血脂等參數(shù)比較：B 組的 AGE、SBP、DBP、TG、TC、PCr、BMI、FPG 均高于 A 組（P<0.05）；其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組的尿蛋白定性均為陰性。具體見表1。

表1 A組與B組臨床資料的比較（±s）Tab 1 Comparison of clinical profiles between Group A and Group B（±s）

表1 A組與B組臨床資料的比較（±s）Tab 1 Comparison of clinical profiles between Group A and Group B（±s）

組別ABP AGE（歲）68.50±5.1571.67±6.980.015 n 13236—DM病程（年）9.17±4.548.75±3.660.589 BMI（kg/m2）24.58±2.6826.56±2.630.000 SBP（mmHg）131.77±15.05139.75±13.810.002 DBP(mmHg)78.39±10.0982.25±10.810.047組別ABP TC（mmol/L）4.42±0.725.16±0.780.000 n 13236—TG（mmol/L）1.36±0.741.79±0.890.011 FPG（mmol/L）7.00±1.188.34±2.470.000 PCr（mmol/L）86.14±8.77114.33±13.090.000 HGB（g/L）141.20±11.98142.42±8.030.477 baPWV(cm/s)1772.55±266.401956.13±372.110.001

2.2 老年T2DM患者baPWV與相關(guān)指標(biāo)分析 老年男性糖尿病患者的 baPWV與 AGE、FPG、BMI、SBP、DBP、TG呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)，見表2。

表2 baPWV與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性Tab 2 Correlation between baPWV and related indicators

2.3 baPWV值與兩組的eGFR相關(guān)性分析 r分別為-0.189、-0.392，P 分別為 0.030、0.018；隨著eGFR的下降，baPWV值增大。

2.4 多元逐步回歸分析 以baPWV為因變量，以AGE、FPG、BMI、SBP、DBP、TC、TG、DM 病程、eGFR等指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析顯示：baPWV與AGE、SBP正相關(guān)，與eGFR負(fù)相關(guān)（標(biāo)準(zhǔn)β 值分別為 0.202、0.250、-0.247，P 值分別為 0.005、0.001、0.001）。

3 討論

糖尿病血管病變是糖尿病的主要并發(fā)癥，直接導(dǎo)致糖尿病患者腎臟功能損害，而腎功能衰竭和心血管事件是老年糖尿病患者死亡的主要原因[4]。因此，早期發(fā)現(xiàn)血管病變是糖尿病腎病患者治療和預(yù)防的關(guān)鍵，然而目前老年糖尿病患者早期腎功能損害與動脈硬化關(guān)系的研究尚不多見。

eGFR下降幅度直接反映腎小球受損的程度，與動脈硬化程度直接相關(guān)。本研究用我國eGFR課題協(xié)作組在MDRD方程基礎(chǔ)上制定的適合我國CKD患者的GFR評估方程，比PCr和Ccr更準(zhǔn)確地反映腎功能情況[5]。結(jié)果顯示：baPWV與eGFR負(fù)相關(guān)（r=-0.334，P<0.001），當(dāng) eGFR 從高濾過狀態(tài)至eGFR≥60 mL/（min·1.73 m2）的范圍變化時，baPWV值增高，二者的相關(guān)性增強(qiáng)；經(jīng)逐步多元回歸分析矯正了年齡、血壓等其他動脈硬化危險因素后，baPWV與eGFR仍然相關(guān)，提示糖尿病患者早期腎功能損害可能導(dǎo)致動脈硬化發(fā)生和發(fā)展，或者說動脈硬化的發(fā)生和發(fā)展與老年糖尿病患者早期腎功能損害有關(guān)。HOPE研究提示，很輕微的腎功能減退（PCr 100～200 mmol/L）也是獨(dú)立于高血壓、糖尿病、白蛋白尿之外的導(dǎo)致動脈硬化的危險因素。Kawamoto等[6]對 107 名平均年齡為（68±9）歲的男性，203名平均年齡為 (67±7)歲的女性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，eGFR與PWV顯著相關(guān)（r=-0.317,P<0.001）。Ohya等[7]對3387名平均年齡為52歲的人群研究表明baPWV與內(nèi)生肌酐清除率顯著相關(guān)。

eGFR下降是CVD及其死亡的危險因素[8]，然而eGFR下降與動脈硬化之間內(nèi)在的病生理機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為，腎功能不全時細(xì)胞外鈣磷濃度增高導(dǎo)致血管廣泛鈣化增加死亡率[9]；另外，炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的血管事件也在腎功能不全患者血管事件中起一定作用[10]；腎臟疾病本身就是動脈硬化進(jìn)展的表現(xiàn)，特別代表了小血管病變，這種病變與傳統(tǒng)的危險因素，如：糖尿病、高血壓等有關(guān)[11]。因此動脈硬化和腎功能下降，兩者之間可能存在雙向的因果關(guān)系，而在糖尿病患者中哪個是始動因素，還需要進(jìn)一步的研究加以闡明。

年齡、血壓、性別是臨床上影響PWV的最主要的3個因素。隨年齡增加，動脈系統(tǒng)逐漸衰老并常伴隨結(jié)構(gòu)的改變，年齡每增加10歲，PWV一般增大10%～15%。Ni等[12]對3156名中國人研究表明PWV與年齡正相關(guān)（r=0.531，P=0.001）；高血壓人群不管是否合并糖尿病均有較高的baPWV[13]，其收縮壓或舒張壓每增加1～2 mmHg可能會引起心腦血管病發(fā)生率上升10%～15%[14]，本結(jié)果顯示A、B兩組的平均收縮壓均為正常高值，經(jīng)多元逐步回歸分析矯正了baPWV的傳統(tǒng)風(fēng)險因子后，SBP、AGE仍與baPWV獨(dú)立正相關(guān)（P<0.05）。提示baPWV可能與各種水平的血壓相關(guān)，尤其是SBP；增齡，血壓正常高值是baPWV值增加的獨(dú)立危險因素。本研究樣本量太小，因此性別未進(jìn)入多元逐步回歸分析。

綜上所述，老年T2DM患者正常及輕度的eGFR下降獨(dú)立于傳統(tǒng)的心血管危險因素，參與動脈硬化的發(fā)生發(fā)展。對老年糖尿病患者腎功能的保護(hù)，能夠達(dá)到延緩動脈硬化發(fā)展、減少心血管事件的最終目的。本研究的樣本含量有限，沒有考慮藥物對研究結(jié)果的影響，同時腎功能的下降也許和其他未檢測的非傳統(tǒng)風(fēng)險因子相關(guān)，如：尿白蛋白、C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸。因此還需更大規(guī)模的研究驗(yàn)證。

［1］Weiner DE,Tighiouart H,Stark PC,et al.Kidney disease as a risk factor for recurrent cardiovascular disease and mortality[J].Am J Kidney Dis,2004,44(2):198

［2］Shulman NB,Ford CE,Hall WD,et al.Prognostic value of serum creatinine and effect of treatment of hypertension on renal function.Results from the hypertension detection and follow-up program.The Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group[J].Hypertension,1989,13(5 Suppl):180

［3］Hafwllan SI,Dah lK,Oien CM,et al.Screening strategies for chronic kidney disease in the general population:follow-up of cross section health survey[J].BMJ,2006,333(7577):1047

［4］蘇俊，田慧，李春霖，等.老年糖尿病住院患者死亡原因分析[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，24(1):110

［5］蘇勇，梁源，陳代陸.常用腎功能指標(biāo)對老年人腎小球?yàn)V過率判斷的應(yīng)用價值[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2010，12(2):85

［6］Kawamoto R,Kohara K,Tabara Y,et al.An association btween decreased estimated glomerular filtration rate and arterial stiffness[J].Intern Med,2008,47(7):593

［7］Ohya Y,Iseki C,Miyagi T,et al.Increased pulse wave velocity is associated with low creatinine clearance and proteinuria in a screened cohort[J].Am J Kidney Dis,2006,45(5):790

［8］Muntner P,He J,Hamm L,et al.Renal insufficiency and subsequent death re sulting from cardiovascular disease in the United States[J].J Am Soc Nephol,2002,13(3):745

［9］Block GA,Port FK.Re-evaluation of risks associated with hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in dialysis patients:recommendations for a change in management[J].Am J Kidney Dis,2000,35(6):1226

［10］Knight EL,Rimm EB,Pai JK,et al.Kidney dysfunction,inflammation,and coronary events:prospective study[J].J Am Soc Nephrol,2004,15(7):1897

［11］Manjunath G,Tighiouart H,Coresh J,et al.Level of kidney function as a risk factor for cardiovascular outcomes in the elderly[J].Kidney Int,2003,63(3):1121

［12］Ni Y,Wang H,Hu D,et al.The relationship between pulse wave velocity and pulse prressure in Chinese patients with essential hypertension[J].Hypertens Res,2003,26(11):871

［13］Kim EJ,Park CG,Park JS,et al.Relationship between blood pressure parameters and pulse wave velocity in normotensive and hypertensive subjects:invasive study[J].J Hum Hypertens,2007,21(2):141

［14］Whelton PK,He J,Appel LJ,et al.Primary prevention of hypertension:clinical and public health advisory from the National High Blood Pressure Education Program[J].JAMA,2002,288(15):1882