李麗琴，初桂蘭，姜麗紅，韓 芹

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒科，天津300052）

呼吸暫停是早產(chǎn)兒常見的臨床癥狀，發(fā)生率很高，且與胎齡、體重有關(guān)[1]，尤其對(duì)于極低和超低出生體重早產(chǎn)兒發(fā)生率更高，如不及時(shí)治療，可能引起腦損傷等嚴(yán)重疾病，甚至死亡?，F(xiàn)將我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房近3年住院的107例極低和超低出生體重早產(chǎn)兒出現(xiàn)呼吸暫停情況進(jìn)行回顧性總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我科自2007年9月～2010年9月共收治極低和超低出生體重兒107例，男44例，女63例，胎齡264/7～365/7周，出生體重800～1495g。107例病例中共發(fā)生呼吸暫停78例，發(fā)生率72.9%，其中原發(fā)性呼吸暫停35例占44.9%。另外，在2008年9月后為減少新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的發(fā)生，對(duì)入院的極低和超低出生體重早產(chǎn)兒常規(guī)應(yīng)用鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）輔助呼吸治療，持續(xù)1～5 d，大多在3 d以內(nèi)，發(fā)現(xiàn)呼吸暫停次數(shù)（尤其生后5 d內(nèi)的）有所減少，2008年9月前共收治42例，呼吸暫停33例，發(fā)生率78.57%；2008年9月后共收治65例，呼吸暫停45例，發(fā)生率69.23%。

1.2 診斷 呼吸暫停的診斷符合實(shí)用新生兒學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)患兒的胎齡、出生體重與發(fā)生呼吸暫停的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)生后1～5 d內(nèi)常規(guī)應(yīng)用和未應(yīng)用nCPAP出現(xiàn)呼吸暫停發(fā)作的情況進(jìn)行分析，并探討呼吸暫停的原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸暫停與體重、胎齡的關(guān)系 體重越輕，呼吸暫停發(fā)生率越高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.472，P=0.002），見表1；胎齡越小，呼吸暫停發(fā)生率越高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.920，P ＜0.001），見表 2。

2.2 生后1～5 d內(nèi)常規(guī)應(yīng)用和未應(yīng)用nCPAP出現(xiàn)呼吸暫停發(fā)作的情況 本組資料顯示生后1～5 d內(nèi)常規(guī)應(yīng)用與未應(yīng)用nCPAP患兒在住院期間（住院天數(shù)在1～50 d）出現(xiàn)呼吸暫停的例數(shù)之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.127，P=0.288），見表 3；而生后 1～5 d內(nèi)常規(guī)應(yīng)用與未應(yīng)用nCPAP患兒生后5 d內(nèi)出現(xiàn)呼吸暫停的例數(shù)之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.913，P=0.009），見表 4。

表1 呼吸暫停與出生體重的關(guān)系[n（%）]

表2 呼吸暫停與胎齡的關(guān)系〔n（%）〕

表3 常規(guī)應(yīng)用與未應(yīng)用nCPAP患兒出現(xiàn)呼吸暫停的情況〔n（%）〕

表4 常規(guī)應(yīng)用與未應(yīng)用nCPAP患兒生后5 d內(nèi)出現(xiàn)呼吸暫停的情況〔n（%）〕

2.3 繼發(fā)性呼吸暫停原因 78例發(fā)生呼吸暫?；純褐校l(fā)性呼吸暫停35例，占44.9%；繼發(fā)性呼吸暫停62例，原因見表5，可見呼吸系統(tǒng)疾病是繼發(fā)性呼吸暫停最常見的病因。

2.4 預(yù)后 78例出現(xiàn)呼吸暫停的患兒中治愈59例(75.6%)，死亡8例(10.3%)，放棄自動(dòng)出院11例(14.1%)。治愈患兒中30例經(jīng)門診隨訪1～2年，生長(zhǎng)發(fā)育良好，無(wú)后遺癥發(fā)生。

表5 繼發(fā)性呼吸暫停原因及出現(xiàn)時(shí)間（n=62）

3 討論

呼吸暫停是早產(chǎn)兒較常見的一種危急癥狀，也是疾病發(fā)作早期或發(fā)作時(shí)的一種表現(xiàn)形式，如不及時(shí)處理，缺氧時(shí)間超過1 min可引起腦損傷[2]，嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停如處理不當(dāng)可因腦缺氧性損害造成腦性癱瘓,腦室周圍白質(zhì)軟化,當(dāng)耳蝸背側(cè)神經(jīng)受損時(shí)可導(dǎo)致高頻性耳聾[3]，嚴(yán)重時(shí)可致死亡。有報(bào)道胎齡<32周早產(chǎn)兒呼吸暫停和心動(dòng)過緩發(fā)作的天數(shù)與3歲時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常密切相關(guān)[4]，故需早期診斷，及時(shí)搶救。

早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)發(fā)育未成熟，同時(shí)易發(fā)生各種合并癥，如感染、缺氧、酸中毒、低血糖癥、低鈉血癥、低鈣血癥等可抑制呼吸中樞，引起呼吸暫停。另外早產(chǎn)兒血中β-內(nèi)啡肽升高，降低腦干神經(jīng)元對(duì)CO2的敏感性，抑制呼吸，從而導(dǎo)致早產(chǎn)兒呼吸暫停[5]。早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率約20%～30%,極低出生體重兒可達(dá)50%,超低出生體重兒則達(dá)90%[6]。本文資料顯示極低出生體重兒呼吸暫停的發(fā)生與出生體重、胎齡成反比關(guān)系，胎齡越小，體重越低呼吸暫停發(fā)生率越高，且<1000 g的超低出生體重兒100%有呼吸暫停發(fā)作，這與有關(guān)報(bào)道相符[3，6-7]。

呼吸暫停是指呼吸停止超過20 s或更長(zhǎng)，多伴有心率減慢(<100次/min)和青紫的異常呼吸現(xiàn)象。呼吸暫停分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性呼吸暫停是指無(wú)任何原發(fā)疾病的呼吸暫停。多見于胎齡<34周，體重<1500 g以下的早產(chǎn)兒[8]，常發(fā)生在生后2～7 d，其發(fā)病機(jī)制可能與腦干神經(jīng)元功能不成熟，對(duì)CO2的敏感性低，快眼球動(dòng)向睡眠期占優(yōu)勢(shì)，上氣道呼吸肌張力低，神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺量低有關(guān)[9]。繼發(fā)性呼吸暫停常見的因素有：（1）肺部原發(fā)疾病引起的低氧血癥：如早產(chǎn)兒肺透明膜病、肺炎或慢性肺部疾病等。（2）感染性疾?。簲⊙Y、化膿性腦膜炎。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缛毖毖跣阅X病、顱內(nèi)出血、核黃疸或抽搐發(fā)作等。（4）胃腸道疾?。盒律鷥簤乃佬孕∧c結(jié)腸炎、胃食道返流等。（5）代謝紊亂：低鈉、低鈣、低血糖等。（6）心血管疾病：如動(dòng)脈導(dǎo)管開放等。（7）早產(chǎn)兒貧血以及應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物等其他因素。本文資料中繼發(fā)性呼吸暫停原因基本與之相同，見表5，其中呼吸系統(tǒng)疾病是繼發(fā)性呼吸暫停最常見的病因。

CPAP是一種近年來日益廣泛應(yīng)用于新生兒疾病的呼吸支持治療技術(shù)。大量研究表明,CPAP在極低出生體重兒中的早期應(yīng)用,能顯著提高氧合作用,減少給氧時(shí)間、外源性肺泡表面活性劑的使用、機(jī)械通氣的使用率及住院時(shí)間[10]。此外,一組多中心大樣本臨床研究表明，CPAP在極低出生體重兒早期應(yīng)用可明顯減少慢性肺疾病的發(fā)生率[11]，而且氣管插管CPAP基本已被nCPAP所代替[12]。本文顯示生后1～5 d內(nèi)常規(guī)應(yīng)用nCPAP與未常規(guī)應(yīng)用nCPAP的患兒整個(gè)住院期間出現(xiàn)呼吸暫停的例數(shù)之間相比無(wú)明顯差異，而生后1～5 d內(nèi)常規(guī)應(yīng)用nCPAP的患兒5 d內(nèi)出現(xiàn)呼吸暫停的例數(shù)明顯減少，原發(fā)性呼吸暫停多發(fā)生于生后2～7 d，故表明生后1～5 d內(nèi)常規(guī)應(yīng)用nCPAP可能會(huì)減少早期原發(fā)性呼吸暫停的發(fā)作。

治療上，出現(xiàn)呼吸暫停后，立即給予清理口腔，確保氣道通暢，并用彈足底、托背等刺激呼吸，同時(shí)氧氣吸入，氧濃度可酌情調(diào)節(jié)，重者可給予面罩復(fù)蘇球囊加壓呼吸，爭(zhēng)取盡快恢復(fù)呼吸。隨后應(yīng)防止呼吸暫停反復(fù)發(fā)作，并測(cè)體溫，查血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、血常規(guī)等檢查，針對(duì)原發(fā)病治療。應(yīng)用氨茶堿和納絡(luò)酮交替靜脈滴注，以減少呼吸暫停反復(fù)發(fā)作。用藥無(wú)效時(shí)，可用nCPAP治療，改善肺部通氣換氣功能，提高PaO2和降低PaCO2，并提高pH值[6]。如仍無(wú)效，特別是早產(chǎn)兒發(fā)生新生兒肺透明膜病等嚴(yán)重疾病，應(yīng)行氣管內(nèi)插管，用呼吸機(jī)作機(jī)械通氣治療[13]。

我國(guó)目前被救治的極低和超低出生體重早產(chǎn)兒的數(shù)量逐漸增多，呼吸暫停的問題也顯得越來越突出。因此對(duì)高危兒做好監(jiān)護(hù),早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，盡快阻斷呼吸暫停的發(fā)生，以減少死亡、后遺癥的發(fā)生。另外，對(duì)于早期應(yīng)用CPAP可以進(jìn)一步對(duì)照觀察,以明確是否可以為臨床早期治療的常規(guī)方法。

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