李曉紅，劉勝輝，西 錚，尹博英，王龍，郭繼鴻，王偉民

回旋支 (left circumflex coronary artery，LCX)是急性心肌梗死中最少被累及的血管［1］，且僅在 10%的人群中占優(yōu)勢(shì)［2-3］，供血范圍相對(duì)較小，急性閉塞時(shí)心電圖表現(xiàn)不典型，可能延誤行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入 (percutaneous coronary interventions，PCI)治療的時(shí)機(jī)，甚至有時(shí)漏診，本文回顧性分析了不同節(jié)段LCX急性閉塞的臨床及心電圖特點(diǎn)，以期對(duì)臨床工作有所幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2005—2009年北京大學(xué)人民醫(yī)院行急診PCI的患者。LCX單支閉塞80例，其中男60例，女20例，年齡 (62.1±1.1)歲。入選病例均符合急性心肌梗死的診斷:(1)胸痛≥30 min;(2)特異性心肌酶升高2倍以上 (肌酸磷酸肌酶同工酶、肌鈣蛋白I、肌紅蛋白);(3)ST段抬高或非ST抬高。急性心肌梗死發(fā)病12 h內(nèi)行急診PCI，LCX單支閉塞，且均100%閉塞，管腔內(nèi)可見血栓影，TIMI血流0級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)陳舊性心肌梗死;(2)完全性束支傳導(dǎo)阻滯、左室肥厚等繼發(fā)ST-T改變者;(3)排除雙支閉塞者。

1.2 心電圖的測量 分析罪犯血管開通前的心電圖，心電圖記錄紙速為25 mm/s，電壓為10 mm/mv。ST段測量以 J點(diǎn)后60 ms開始，以前一個(gè)TP段為等電位線，心動(dòng)過速時(shí)以PR段為等電位線。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影 (LCX的節(jié)段定位)LCX近段:LCX發(fā)出后至第一鈍緣支;LCX中段:第一鈍緣支發(fā)出以遠(yuǎn)至第二轉(zhuǎn)折前;LCX遠(yuǎn)段:第二轉(zhuǎn)折以遠(yuǎn)。LCX近段40例，LCX中段12例，LCX遠(yuǎn)段22例，鈍緣支6例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以χ2檢驗(yàn)或校正的χ2檢驗(yàn)、Fisher's確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LCX單支急性完全閉塞心電圖表現(xiàn)及臨床表現(xiàn) 80例患者中52例表現(xiàn)為STⅡ、Ⅲ、AVF抬高 (其中 34 例合并 STV7～V9抬高)，表現(xiàn)為STI、AVL抬高10例 (其中2例合并 STⅡ、Ⅲ、AVF抬高)，表現(xiàn)為單純 STV7～V9抬高4例，表現(xiàn)為不伴 ST段抬高的STV1～V3壓低14例 (見表1)，2例患者胸痛、特異性心肌酶增高而反復(fù)觀察心電圖未見異常，以“胸痛待查”行冠脈造影診斷為鈍緣支閉塞。80例回旋支閉塞患者中無合并右室梗死者。出現(xiàn)心律失常Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者6例，均為近段病變。無低血壓、暈厥死亡者。

2.2 LCX急性閉塞不同節(jié)段心電圖表現(xiàn)14 例 STV1～V3壓低和 10 例 STI、AVL抬高者均為近段病變，在LCX單支閉塞80例患者中 STV1～V3壓低者均近段閉塞，STI、AVL抬高者均為近段閉塞，即LCX近段病變可表現(xiàn)為高側(cè)壁心肌梗死和非ST段抬高性心肌梗死。在LCX單支閉塞80例患者中，近段、中段和鈍緣支閉塞的心電圖表現(xiàn)為 STⅡ、Ⅲ、AVF抬高的發(fā)生率明顯低于遠(yuǎn)段閉塞者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=18.901，P＜0.001)。LCX各節(jié)段閉塞的心電圖在STV7～V9抬高的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=6.791，P＞0.05，見表2)。

表1 LCX單支急性完全閉塞心電圖表現(xiàn) (n=80)Table 1 Electrocardiographic differentiation of occlusion of left circumflex coronary artery

3 討論

LCX急性閉塞時(shí)心電圖表現(xiàn)不典型，易造成診斷治療的延誤，錯(cuò)過行急診PCI的最佳時(shí)機(jī)，或漏診，以往研究普遍將LCX 閉塞時(shí)表現(xiàn)為 STⅡ、Ⅲ、AVF抬高與右冠狀動(dòng)脈閉塞進(jìn)行對(duì)比研究，其實(shí)STⅡ、Ⅲ、AVF抬高僅是 LCX 急性閉塞的一部分表現(xiàn)形式。本研究針對(duì)急診PCI LCX單支閉塞患者分近、中、遠(yuǎn)段及鈍緣支不同節(jié)段的急診PCI前心電圖進(jìn)行研究，以期對(duì)LCX急性閉塞時(shí)的心電圖表現(xiàn)有更深入的認(rèn)識(shí)。

3.1 LCX閉塞心電圖表現(xiàn)的多樣性 本研究發(fā)現(xiàn)LCX近段閉塞病變10例STI、AVL抬高，14例STV1～V3壓低，而鈍緣支病變還可表現(xiàn)為心電圖無改變不提示急性心肌梗死的情況。從研究中發(fā)現(xiàn)LCX閉塞表現(xiàn)多樣，除可表現(xiàn)為急性下壁心肌梗死，還可表現(xiàn)為急性高側(cè)壁心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死、正后壁心肌梗死，甚至心電圖反復(fù)觀察未見梗死圖形。LCX近段閉塞除表現(xiàn)為下壁急性心肌梗死外，還可表現(xiàn)為前壁非ST段抬高性心肌梗死、高側(cè)壁心肌梗死，而中遠(yuǎn)段、鈍緣支閉塞僅表現(xiàn)為下壁急性心肌梗死。

LCX可供應(yīng)下壁血供，但主要供應(yīng)左心室側(cè)壁、后壁，而后壁與前壁之間心電向量指向關(guān)系比下壁與前壁更矛盾，因此LCX閉塞時(shí)，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低較右冠狀動(dòng)脈 (RCA)閉塞更明顯。此點(diǎn)已為多位研究者指出。Birnbaum等［4］認(rèn)為急性下壁心肌梗死時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低多見于 LCX病變。鄧敏等［5］亦指出STV1～V3壓低而STAVR基本無改變，可診斷為 LCX 閉塞。Fiol等［6］提出的∑STV1～V3壓低/∑STⅡ、Ⅲ、AVF抬高 ＞ 1 診斷 LCX 閉塞(V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低程度之和與Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度之和的比)，在之前我們《急性下壁心肌梗死罪犯血管的體表心電圖識(shí)別》的研究［7］中提出∑STV1～V3壓低/∑STⅡ、Ⅲ、AVF抬高 ＞ 1診斷LCX閉塞有相對(duì)高的特異性、敏感性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值 (91.3%、57.1%、66.7%、87.5%)。與其他心電圖指標(biāo)相比∑STV1～V3壓低/∑STⅡ、Ⅲ、AVF抬高＞1陽性預(yù)測值最高 (66.7%)。這些研究可以解釋LCX閉塞時(shí)有時(shí)單純表現(xiàn)STV1 ～V3 壓低而看不出 STⅡ、Ⅲ、AVF抬高的原因。

3.2 急性非ST段抬高性心肌梗死行急診PCI的必要性 ST段抬高性急性冠脈綜合征毫無疑問是急診PCI的指征。對(duì)于非ST段抬高性急性冠脈綜合征是否行急診PCI，臨床工作中往往存在不同意見。指南指出的原則是頑固性心絞痛、心肌缺血或與缺血有關(guān)的動(dòng)態(tài)ST段改變、心力衰竭癥狀、威脅生命的心律失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦行緊急冠狀動(dòng)脈造影術(shù);對(duì)于中高?；颊?，建議早期 (＜72 h)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和血運(yùn)重建;對(duì)于低?；颊撸唤ㄗh常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)評(píng)估，可采用無創(chuàng)評(píng)價(jià)手段。本研究從另一視角提出急性非ST段抬高性心肌梗死行急診PCI的必要性。

在臨床工作中由于通常認(rèn)為ST段不抬高的心肌梗死發(fā)生于富含血小板的白血栓所導(dǎo)致的非完全性冠脈閉塞情況下或認(rèn)為為三支病變所致，對(duì)其是否進(jìn)行早期介入干預(yù)一直存在分歧，若拒絕早期介入，可能延誤LCX近段閉塞患者的急診開通冠脈挽救存活心肌的時(shí)機(jī)。王明新等［8］亦報(bào)道一例患者胸痛、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心電圖表現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、AVF呈qR型，q 波時(shí)限正常，STⅡ、Ⅲ、AVF無明顯異常，STV2～V6壓低0.3～0.4 mm，心肌酶明顯增高，行冠脈造影示LCX中段均閉塞，TIMI血流0級(jí)，可見血栓，RCA發(fā)育細(xì)小，LAD50%狹窄，即LCX中段100%閉塞導(dǎo)致非ST段抬高性心肌梗死。從本資料中可見類似病情非ST段抬高性心肌梗死14例，為LCX單支閉塞，100%閉塞且為急診冠脈造影，均為近段病變，急診開通冠脈對(duì)挽救存活心肌意義重大。美國與歐洲的有關(guān)治療指南均建議非ST段抬高性急性冠脈綜合征患者采取早期侵入治療，尤其是對(duì)于高危患者［9-10］。

表2 LCX急性閉塞不同節(jié)段心電圖表現(xiàn)〔n(%)〕Table 2 Electrocardiographic of different segments in acute occlusion of left circumflex coronary

3.3 對(duì)急診工作的意義 在臨床工作中尤其是急診科工作中有時(shí)會(huì)遇到患者以持續(xù)胸痛或劍突下疼痛就診，而反復(fù)觀察心電圖未見ST-T異常，但查特異性心肌酶有數(shù)倍增高的現(xiàn)象，本研究通過急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)發(fā)現(xiàn)鈍緣支閉塞存在這種特點(diǎn)。旨在提醒廣大基層醫(yī)師若癥狀支持缺血性胸痛的診斷，即使心電圖不支持急性心肌梗死，亦不能排除心肌梗死，應(yīng)反復(fù)查心肌酶。

本研究提示在急診工作中，以急性胸痛就診，STI、AVL抬高或 STV1～V3壓低可能為LCX近段閉塞，應(yīng)予以重視，有條件者行急診PCI。因急診PCI中單支LCX閉塞發(fā)病率低，仍需擴(kuò)大例數(shù)繼續(xù)觀察。

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