李 丹，楊 宇，羅熒荃

血壓的生理性晝夜節(jié)律表現為夜間的下降和晨醒的突然上升，稱為血壓晨峰 (early morning blood pressure surge，EMBPS)，高血壓患者亦存在此現象。EMBPS程度與心腦血管危險事件呈現顯著、獨立的正相關關系［1-2］。EMBPS每升高10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，發(fā)生腦卒中的危險性增加22%［3］?？刂艵MBPS成為新的治療目標。腦鈉肽 (BNP)具有強大的利鈉、利尿、擴張血管、降低血壓的作用，其參與機體血壓的調節(jié)并維持體液平衡。高血壓與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (OSAHS)關系密切，目前關于OSAHS與EMBPS的研究甚少。經鼻持續(xù)氣道正壓通氣 (nCPAP)治療已成為中重度OSAHS患者的首選治療方式，且能改變OSAHS合并高血壓患者的非杓型血壓節(jié)律［4］。本研究通過對中重度OSAHS合并EMBPS的高血壓患者進行nCPAP治療，探討OSAHS與EMBPS之間可能存在的聯系，分析EMBPS程度與BNP水平的相關性，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2009年12月—2010年12月來我院經多導睡眠圖 (PSG)和24 h動態(tài)血壓監(jiān)測 (ABPM)，診斷為中重度OSAHS且合并EMBPS的高血壓患者34例，其中男28例，女6例，年齡30～80歲，平均 (56.05±15.18)歲。病例排除標準:嚴重心腦血管并發(fā)癥、繼發(fā)性高血壓、嚴重的肝腎功能不全、電解質失衡及夜間工作者。對于已服降壓藥物的患者，在入選時均已規(guī)律服藥1個月以上，實驗期間不作調整。實驗期間患者維持原有運動量和攝鹽量不變。入選對象隨機分為治療組和對照組。

1.2 實驗設計方案 入選患者隨機分組，其中治療組20例，對照組14例。檢測所有研究對象的清晨血壓、夜間最低血壓及血壓晨峰的平均收縮壓 (AvSP)、平均舒張壓 (AvDP)、平均動脈壓 (MABP);檢測BNP水平。治療組連續(xù)5晚使用nCPAP治療。所有研究對象均于實驗第5天再次計算及檢測以上指標 (見圖1)。

1.3 OSAHS的診斷 采用美國Sensor Medics公司Somnostarα多導睡眠分析儀行夜間檢測 (至少7 h)。依據美國睡眠協會 (ASDA)關于OSAHS的診斷標準［5］:(1)呼吸暫停:口鼻氣流停止10 s以上?？诒菤饬魍Ｖ沟馗购粑顒尤源嬖跒樽枞院粑鼤和?(2)低通氣:睡眠過程中口鼻氣流幅度較基礎水平減弱50%持續(xù)10 s以上并伴隨血氧飽和度 (SaO2)下降3%;(3)呼吸暫停低通氣指數 (AHI)=(呼吸暫停次數+低通氣次數)/h。非OSAHS:AHI＜5;輕度OSAHS:5≤AHI＜15;中度OSAHS:15≤AHI＜30;重度OSAHS:AHI≥30。因為輕度患者一般無需nCPAP治療，所以本研究將AHI≥15作為入選實驗對象的標準。

1.4 24 h ABPM 采用Meditech公司ABPM-04型動態(tài)血壓監(jiān)測儀對患者進行24 h ABPM。調定每30 min自動測量一次。睡谷-晨峰值［6］=清晨醒后2 h內收縮壓平均值-夜間睡眠時包括最低值在內1 h的收縮壓平均值，將此差值定義為EMBPS程度，本研究以結果≥30 mm Hg為EMBPS的納入標準［3］。所有患者均記錄上床睡覺時間和次日清晨起床時間。計算清晨血壓 (即清晨醒后2 h內血壓)、夜間最低血壓 (即夜間睡眠時包括最低值在內1 h血壓)及血壓晨峰的 AvSP、AvDP及MABP。

圖1 實驗設計圖Figure 1 The design scheme of the experiment

1.5 血清BNP測定 清晨醒后空腹采肘靜脈全血3 ml于空白試管中，3 000 r/min離心10 min，取上層血清存放于-20℃冰箱保存。由上海森雄科技實業(yè)有限公司提供試劑盒，采用酶聯免疫吸附 (ELISA)法測定血清BNP水平。

1.6 nCPAP治療 對入選治療組的患者連續(xù)5晚使用澳大利亞RESMED公司生產的Auto-Set進行nCPAP治療，每晚使用6～8 h。

1.7 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料的比較采用(±s)表示，組間同一指標的比較采用成組t檢驗，同組治療或觀察前后同一指標的比較采用配對t檢驗，兩參數間相關性分析采用Pearson直線相關分析;兩組間患病及臨床用藥情況等計數資料的比較采用χ2檢驗;以P＜0.05(雙尾)為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療組和對照組一般情況及OSAHS嚴重程度比較 觀察前，治療組和對照組在年齡、體質指數、嗜睡評分、AHI、最長暫停時間、夜間平均血氧飽度、夜間最低血氧飽和度、夜間缺氧比例、合并疾病及臨床用藥種類間有均衡性 (見表1)。

2.2 治療組和對照組觀察前后血壓相關參數比較 治療組和對照組在入選時清晨血壓、夜間最低血壓及血壓晨峰的AvSP、AvDP、MABP比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)。治療組治療后清晨血壓AvSP、清晨血壓AvDP及血壓晨峰AvSP、血壓晨峰MABP均較治療前下降，差異有統計學意義 (P＜0.05);夜間最低血壓各值及血壓晨峰AvDP比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)。而對照組各項指標在觀察前后差異無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 治療組和對照組觀察前后BNP比較 治療組和對照組在觀察前BNP水平差異無統計學意義 (P＞0.05)，治療組治療后BNP水平較治療前下降，差異有統計學意義 (P＜0.05);而對照組的觀察前后比較，差異無統計學意義 (P＞0.05，見表3)。

2.4 BNP與清晨血壓的相關性 治療前后BNP的差值與清晨血壓AvSP差值呈正相關 (r=0.540，P＜0.05，見圖3)。

表1 治療組和對照組臨床資料、合并疾病及用藥情況比較(±s)Table 1 Comparison of clinical data，illness and drug-use between treatment group and the control group

表1 治療組和對照組臨床資料、合并疾病及用藥情況比較(±s)Table 1 Comparison of clinical data，illness and drug-use between treatment group and the control group

注:BMI=體質指數，AHI=呼吸暫停低通氣指數，MSaO2=夜間平均血氧飽和度，LSaO2=平均最低血氧飽和度，ACEI=血管緊張素轉化酶抑制劑，ARB=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

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表2 治療組和對照組觀察前后血壓相關參數比較(±s，mm Hg)Table 2 Comparison of blood pressure between the treatment group and the control group before and after observation

表2 治療組和對照組觀察前后血壓相關參數比較(±s，mm Hg)Table 2 Comparison of blood pressure between the treatment group and the control group before and after observation

注:與對照組觀察前比較，△P＞0.05;與治療組治療前比較，*P＜0.05

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表3 治療組和對照組觀察前后BNP水平比較(±s，pg/ml)Table 3 Comparison of BNP level between the treatment group and the control group before and after observation

表3 治療組和對照組觀察前后BNP水平比較(±s，pg/ml)Table 3 Comparison of BNP level between the treatment group and the control group before and after observation

注:與對照組比較，*P＞0.05

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圖2 治療前后ΔBNP與清晨血壓ΔAvSP的相關性Figure 2 Relativity of ΔBNP and ΔAvSP of morning blood pressure

3 討論

在正常生理狀態(tài)下，人體血壓存在固有的晝夜節(jié)律。清晨血壓突然升高，起床后2 h內血壓〔收縮壓 (SBP)或平均動脈壓 (MABP)〕平均值達上午 (晨醒～11:59)最高值稱為EMBPS現象，高血壓患者亦存在此現象。高血壓患者的血壓在覺醒時急劇升高或由夜間至清晨的持續(xù)升高，超過了正常血壓波動范圍，并使靶器官處于過高負荷狀態(tài)。目前，流行病學調查和臨床研究已充分顯示心腦血管事件好發(fā)于清晨和上午時段，研究結果支持EMBPS程度加劇與心腦血管病高發(fā)有密切關系，并且獨立于24 h平均血壓水平［1-2］。Mertoki等［7］研究表明正常狀態(tài)睡醒-晨峰值和睡谷-晨峰值參考范圍分別是3～11 mm Hg和16～23 mm Hg，且睡谷-晨峰值能更好地反映EMBPS現象。目前國內外研究多以清晨醒后2 h內平均值-夜間睡眠時包括最低值在內1 h的平均值為定量計算方法。本研究選用此方法定量測定睡谷-晨峰值，并以收縮壓計算結果≥30 mm Hg為EMBPS納入標準。JNC-7指南［8］已經將OSAHS排在導致繼發(fā)性高血壓疾病的首位。OSAHS會加劇高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常，增加高血壓心腦血管病的發(fā)生率和病死率［9］。

nCPAP治療為中重度OSAHS患者首選治療方式，且對OSAHS合并高血壓患者有降壓作用［10］。本研究以中重度OSAHS合并EMBPS的高血壓患者為研究對象，觀察到治療組經過連續(xù)5晚nCPAP治療血壓晨峰AvSP、血壓晨峰MABP均有顯著下降，說明OSAHS可能是高血壓EMBPS的促成因素之一。經過nCPAP治療后，EMBPS程度減輕，有助于正常血壓節(jié)律的恢復。關于EMBPS產生的機制一般認為在健康人是由于清醒并開始活動后，交感神經系統即刻激活，心搏出量增加所致。在已經存在阻力小動脈重構和血管收縮反應性增強的高血壓患者中，交感神經系統即刻激活引起周圍血管阻力迅速升高，因此較多的高血壓患者有EMBPS高反應發(fā)生。OSAHS引起高血壓及血壓晝夜節(jié)律改變，促成EMBPS的機制可能是:睡眠時上氣道部分或完全阻塞，呼吸淺慢或暫停，反復發(fā)生低氧、高碳酸血癥，使兒茶酚胺釋放增多，交感神經活動增強，引起心率增加、心肌收縮力增加、心搏出量增加及全身血管阻力增加。OSAHS患者在夜間因低氧血癥和高碳酸血癥引起的交感神經活動增強可持續(xù)到白天，導致夜間睡眠及醒后血壓升高，并有血壓晝夜節(jié)律的改變［11-12］。nCPAP主要是通過維持上氣道開放，消除呼吸暫停，逆轉上述病理機制，降低EMBPS程度。

BNP屬利鈉多肽家族成員之一，是一種主要由心室合成、分泌的心源性激素，具有強大的利鈉利尿、擴張血管、降低血壓的作用。Kita等［13］觀察了14例OSAHS患者夜間血清BNP水平的變化，結果發(fā)現，患者從睡眠開始到次日清晨血清BNP水平是升高的，在睡眠后期升高的血清BNP水平與血壓的升高顯著相關，并且還與呼吸暫停持續(xù)時間顯著相關，nCPAP治療后降低了睡眠中和次日清晨的血清BNP水平。本研究治療組經過5晚nCPAP治療后，血清BNP水平有明顯下降，且清晨血清BNP下降水平與清晨血壓值下降水平顯著相關，與Kita報道一致，說明BNP可能參與了EMBPS的調節(jié)。OSAHS合并高血壓患者血中BNP水平升高的確切機制尚不清楚，可能與以下原因有關:(1)夜間血壓波動導致一過性心室壓力負荷及室壁張力的改變，直接刺激心室BNP的分泌增加。(2)夜間頻繁的低氧血癥通過神經體液途徑，如腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增強等，反射性使BNP分泌增加。

本研究顯示，在中重度OSAHS合并EMBPS的高血壓患者中，通過5晚nCPAP治療，在不調整降壓藥物的前提下可以降低血壓晨峰值，說明OSAHS可能是高血壓EMBPS的促成因素之一。清晨血清BNP水平降低，且與清晨血壓值下降幅度呈正相關。提示BNP可能參與了EMBPS的調節(jié)，可以作為觀察EMBPS程度及治療效果的參考指標。進一步強調了對合并高血壓的中重度OSAHS患者進行nCPAP治療的重要性。為存在EMBPS的高血壓患者提供了診療參考，提示對于藥物控制不理想的此類臨床患者，可進行PSG檢查，篩查OSAHS，并對中重度患者進行nCPAP治療，尤其是老年患者更應及早接受治療，減少惡性心血管事件發(fā)生［14］。

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