蘇體隆

山西省汾陽醫(yī)院，山西 汾陽 032200

臨床路徑的基本內(nèi)涵是遵循“過程方法原則”實施醫(yī)療服務(wù)的程序和流程，質(zhì)量與質(zhì)量管理是臨床路徑的核心內(nèi)涵，它強調(diào)在病案形成的過程中開展質(zhì)量管理工作［1］。我院于2010年7月1日醫(yī)務(wù)科有專人對臨床路徑病案質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，在此過程中醫(yī)務(wù)科依照上述原則自行設(shè)計了一套臨床路徑病案管理的質(zhì)量標準并應用于臨床路徑病案管理過程中。本文通過我院臨床路徑病案的質(zhì)量與分析，對其應用效果評價如下。

1 資料

資料來源于我院2010年7月1日到2011年6月1日期間實行臨床路徑管理的58個病種、2080份病歷。

2 方法

對我院58個病種、2080份病歷質(zhì)量控制情況進行問題匯總，對存在的問題原因及措施進行回顧性分析，探索臨床路徑病案管理的新模式。

2.1 我院臨床路徑病案管理方法 我院臨床路徑表單要求入病歷，裝訂到病歷首頁前，病人出院時隨病歷送到病案室。醫(yī)務(wù)科具體負責臨床路徑的質(zhì)量控制工作，責成專人對臨床路徑病歷進行質(zhì)控，每日對臨床路徑病歷進行檢查，每月在醫(yī)務(wù)科簡報上反饋檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，每季度統(tǒng)計運行臨床路徑過程中存在問題并反饋科室。

2.2 標準制定依據(jù)

A．基于規(guī)范醫(yī)療行為為出發(fā)點的監(jiān)控臨床路徑幾個關(guān)鍵點:指標包括入徑率、手術(shù)前日數(shù)、手術(shù)日數(shù)、抗生素使用指征等。從以上幾個關(guān)鍵點的監(jiān)控，實現(xiàn)對病人在院治療的動態(tài)監(jiān)控，對手術(shù)日的推遲、延遲出院、未拆線出院等情況要求醫(yī)師寫出原因，注明變異并在病程中記錄，因此凡入路徑病人的手術(shù)、用藥等診療情況均在醫(yī)務(wù)部門的監(jiān)管之下，從而杜絕不合理診療行為。

B．基于醫(yī)療質(zhì)量指標為出發(fā)點的監(jiān)控關(guān)鍵點。

指標包括:14天再住院率、治愈率、院內(nèi)感染率等，從以上關(guān)鍵點的監(jiān)控實現(xiàn)病人安全診療的目的。

C.基于減輕病人負擔、降低醫(yī)療費用的監(jiān)控關(guān)鍵點。

指標包括:化驗檢查項目、手術(shù)植入物、護理級別、用藥級別、術(shù)后出院天數(shù)、住院天數(shù)、費用等。臨床路徑監(jiān)控前需進行嚴格的費用計算，入徑病人費用基本恒定，以10%為上下浮動指標。

綜上所述理由，制定臨床路徑病案質(zhì)量控制標準。

2.4 自行設(shè)計質(zhì)控標準 分為內(nèi)、外科兩種，以下為外科質(zhì)量標準:

項目 考核內(nèi)容及標準 分值 扣分標準1．入徑率100%凡診斷明確，符合入徑標準的病人，3－5日內(nèi)明確是否進入臨床路徑，必要時科室討論確定，在病歷首頁中附路徑表單，填寫入徑登記本。并在長期醫(yī)囑中下達“進入X病種臨床路徑”。10該入徑未入徑扣5分，延期入徑每延一天扣1分，未下醫(yī)囑扣2分，醫(yī)囑不規(guī)范扣2分2．藥物及抗菌藥物使用符合指征抗菌藥物按使用指征合理使用。術(shù)前、術(shù)后用藥，根據(jù)病種臨床路徑方案執(zhí)行，超出范圍的，需向病人及家屬告知征得其同意，并在表單中記錄變異，病程中記錄使用原因。10用藥種類、時限一項不合要求扣5分，超范圍但符合診療常規(guī)及告知同意并記錄的不扣分3．住院時限術(shù)前住院時限符合病種管理規(guī)范 (特殊情況在病程中說明并告知家屬)。術(shù)日按方案中規(guī)定選擇各個時段，術(shù)后住院時限不超過病種臨床路徑要求限制，特殊原因記錄變異、退出。10無客觀原因?qū)е伦≡簳r限不符合要求的1天扣1分，要客觀原因并記錄變異的不扣分4．輔助檢查術(shù)前、術(shù)后輔助檢查如化驗、CT、胸片、心電圖、病理檢查等項目、次數(shù)，根據(jù)病種臨床路徑方案的要求執(zhí)行。10 一項超標準進行并未記錄變異及原因的扣2分，三項及三項以上扣10分

續(xù)表

3 常見質(zhì)控問題原因分析及改進措施

3.1 個別科室有該入徑病種未入徑現(xiàn)象:原因一個是個別科室病種增加后未及時進行有效的培訓，主管醫(yī)師對入徑指征不太清楚。二是醫(yī)師對臨床路徑管理認識不足，存在抵觸情緒，認為臨床路徑是增加醫(yī)師負擔，無關(guān)緊要，嫌麻煩，畏難等情緒也導致了這個問題的發(fā)生。針對以上問題我院召開臨床路徑培訓會議，將臨床路徑相關(guān)管理制度與知識在每月一期的《醫(yī)務(wù)信息》中公示并通過醫(yī)務(wù)科終末質(zhì)量控制電子系統(tǒng)發(fā)信息給主管醫(yī)師要求整改，并將臨床路徑開展情況與科室績效工資掛鉤，規(guī)定每份臨床路徑管理病人按臨床路徑流程完成 (包括變異未退出病人)后給予獎勵，應入徑未入徑扣科室績效工資的X%。

3.2 記錄格式方面存在問題:手術(shù)提前或延遲等未注明變異。原因為變異與出徑標準把握不清，認為發(fā)生變異即需退出。為此醫(yī)務(wù)科對變異與退出的情況進行了重申:變異是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療護理行為不符合路徑預期要求的情況，即一切與路徑流程不相吻合的醫(yī)療行為都是屬于變異的，但變異并不等于不必入徑。出徑只有以下幾種情況下才退出:嚴重并發(fā)癥轉(zhuǎn)科;患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式;診斷有誤;嚴重醫(yī)療相關(guān)感染不適宜完成路徑。

3.3 與臨床路徑規(guī)定不一致，調(diào)整醫(yī)囑未說明原因;檢驗報告回報不及時、住院日超時限等，為此醫(yī)務(wù)科專人對每份臨床路徑病歷進行終末質(zhì)控，對違反路徑規(guī)定的情況反饋主管醫(yī)師，并建立通過醫(yī)務(wù)科飛信平臺向科室主任反饋臨床路徑方面違反規(guī)定的共性問題引起各個層面的重視。

3.4 平均變異率初期為34.96%:考慮為試行階段醫(yī)師在入徑標準的掌握與流程的執(zhí)行等方面仍有一定偏差，另外路徑文本在適應性方面的原因也不能完全排除。

4 結(jié)果

經(jīng)過一年時間的試行，我院臨床路徑各項指標達衛(wèi)生部“三好一滿意”標準要求，病人滿意度、臨床工作人員滿意度等指標均取得了良好成效。以下從我市四個限價的臨床路徑病種人均住院天數(shù)及人均費用進行統(tǒng)計結(jié)果比較來說明。

表 臨床路徑部分病種人均住院天數(shù)與住院費用表

統(tǒng)計結(jié)果顯示:p值均小于0.05具有統(tǒng)計學意義，說明我院臨床路徑管理工作經(jīng)過一段時間的試行，其效果已經(jīng)得到了驗證:那就是能有效地規(guī)范診療行為，避免診療過程的隨意性及盲目性，可使平均住院日縮短，住院費用不同程度地降低，長期堅持下去，必將使患者醫(yī)療消費更趨于合理。

［1］林麗．幾種常見質(zhì)量管理理論應用于病案質(zhì)量管理的探討［J］．中國病案，2007，8(1):19－20．