西安市中心醫(yī)院普三科 (西安 710004)田立民 陳 巍 尚亞飛 張少勇 李萬林

我院 2008年 6月至 2011年 6月期間收治下肢下肢深靜脈血栓形成(DVT)是血管外科的常見疾病,也是各類外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥。溶栓是 DV T的主要治療方法?；颊?57例,采用大小兩種不同劑量尿激酶溶栓治療,以探討大小兩種不同劑量尿激酶治療 DV T的效果。

資料與方法

1 一般資料 本組 57例,男 26例,女 31例,年齡 31～ 79歲,平均 53.6±6.5歲。 左下肢 34例,右下肢 21例,雙下肢 2例,病程 3h至 5月,平均 2.8～ 14.6d;各類手術(shù)后 18例,長期臥床 9例,糖尿病 7例,孕產(chǎn)婦 4例,惡性腫瘤 2例,外傷及血液高凝狀態(tài)各 1例,無明顯誘因 16例。隨機分為兩組,大劑量組 29例,小劑量組 28例,兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2 方 法 患者均臥床休息 ,抬高患肢 20～ 30度,于患肢足背靜脈或隱靜脈起始部穿刺進針置管,于踝關(guān)節(jié)上 10～15cm處行袖帶加壓包繞,充氣壓力為 30mmHg,以阻斷淺靜脈血流,每 20min放氣減壓 5min。然后兩組患者分別給以尿激酶20萬 U及 60萬 U,緩慢靜脈滴注,持續(xù)時間大于 1h,2次 /d,連用 1周。用藥前 3天同時聯(lián)用低分子肝素鈉注射液 40mg皮下注射,3次 /d。同時兩組患者均給予低分子右旋糖酐 500ml靜脈滴注,1次 /d,連用 1周。加用口服藥 (邁之靈片 150mg,3次 /d,阿司匹林腸溶片 25mg,3次 /d、雙嘧達莫 25mg,3次 /d、及復方丹參 270mg,3次 /d)消腫、祛聚、活血治療。治療過程中隔日監(jiān)測血常規(guī)及 PT、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)、血漿 D-二聚體(D-Dimer)。每日詢問患者自覺癥狀,測量患肢股骨中段或脛骨中段周徑。觀察有無血尿、皮膚出血點、及鼻腔出血等情況。 1周療程結(jié)束后,根據(jù)凝血機能適當調(diào)整口服藥劑量并維持服用 3～ 6月 ,定期復查凝血像。治療前后及病情變化時均行下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查了解療效及病情演變。血漿纖維蛋白原(FIB)下降低于 0.5g/L時,停用尿激酶。

3 療效判定 顯效:患肢血管彩色多普勒超聲檢查示:血栓全部或大部分溶解消失,血管再通良好,患肢腫脹、疼痛等癥狀消失或基本消失,雙下肢周徑差 ＜1cm;有效:血管超聲顯示,血栓部分溶解,患肢靜脈血管系統(tǒng)建立了廣泛的側(cè)支循環(huán),患肢腫脹、疼痛等癥狀明顯減輕,雙下肢周徑差 ＜3cm,較治療前明顯減少;無效:血管超聲示,治療前后深靜脈血栓無明顯變化,患者癥狀無明顯改善,或癥狀、體征進一步加重[1]。

4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件,計量資料采用±s表示,率的比較用卡方檢驗。

結(jié) 果

兩組溶栓治療療效比較,見表 1。大劑量尿激酶溶栓組與小劑量組比較,顯效率及總有效率均無明顯差異(P＞0.05)。兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率比較,見表 2。大劑量尿激酶溶栓組出現(xiàn)肉眼血尿 2例,皮膚粘膜出血點 4例;小劑量溶栓組僅出現(xiàn)輕度粘膜出血 1例;兩組均未出現(xiàn)腦出血等嚴重出血情況。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 大劑量尿激酶溶栓組與小劑量組療效比較(%)

表2 大劑量尿激酶溶栓組與小劑量組出血并發(fā)癥比較(%)

討 論

DV T在臨床上十分多見,其形成因素有:血管壁損傷、血流瘀滯及血液高凝狀態(tài)。以靜態(tài)生活方式、長期臥床、外科手術(shù)及外傷后者多見。目前,國內(nèi)外對于 DV T主要采用抗凝、溶栓、手術(shù)等治療手段,但以溶栓治療為主[2]。尿激酶具有很強的溶栓作用,尿激酶是對纖維蛋白溶酶原具有高度特異性的纖溶酶原激活劑,能將血栓中的纖維蛋白和凝血因子Ⅰ溶解,而起到溶解血栓的作用。尿激酶的應用劑量目前尚無統(tǒng)一的標準,國外一般采用 4400U/kg沖擊治療,然后以 400U/kg持續(xù)靜脈輸注 12～ 72h。這種方法雖效果肯定,但是出血并發(fā)癥嚴重,部分患者可因顱內(nèi)出血而死亡。國內(nèi)多采用小劑量溶栓治療。但劑量過小雖避免出血等并發(fā)癥的發(fā)生,但溶栓效果難以保證。因此臨床上需要探討一個既可以保證溶栓效果又不至于出現(xiàn)明顯出血并發(fā)癥的合理劑量具有重要意義。本組 57例患者,采用大小兩種不同劑量尿激酶溶栓治療,結(jié)果 20U單位尿激酶靜脈注射 2次/d,既能起到有效的溶栓作用,又能有效減少出血并發(fā)癥的發(fā)生,是臨床治療 DV T的較理想劑量,值得推廣。

[1]吳慶華.急性下肢深靜脈血栓的溶栓抗凝治療 [J].中國實用外科雜志,2003,23(4):202.

[2]Pastores SM.Management of venous thromboembolism in the intensive care unit[J].J Crit Care,2009,24(2):185-191.