西安交通大學(xué)附屬西安市第九醫(yī)院骨科 (西安 710054)高宏偉 王寶生 趙養(yǎng)學(xué) 劉勇軍

對 2005年 12月～ 2009年 12月本院收治 128例 70歲以上股骨頸骨折患者行初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù),取得較好效果,現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 128例,男 56例 ,女 72例,年齡 70～91歲,平均 78.3歲。致傷原因:摔傷 109例,車禍 19例,所有患者術(shù)前均拍攝包括髖關(guān)節(jié)的股骨上段的骨盆平片及側(cè)位片。部分患者合并不同內(nèi)科疾病,合并心血管系統(tǒng)疾病 46例,呼吸系統(tǒng)疾病 18例,糖尿病 21例 ,腦梗塞 26例,腎功能不全 5例。其中 43例合并 2種及 2種以上基礎(chǔ)病。術(shù)前 12h起使用低分子肝素鈣抗凝,術(shù)前 30min使用抗生素。本組患者術(shù)前均使用皮牽引,部分身體條件差的患者未行牽引治療。如無肺部基礎(chǔ)疾病,首選全麻,否則使用硬膜外麻醉。

2 手術(shù)方法 均采用前外側(cè)入路,根據(jù)患者體質(zhì),骨質(zhì)情況選擇全髖及半髖關(guān)節(jié)置換術(shù),全髖關(guān)節(jié)置換均為 ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級,本組共 45例全髖 (均為生物型髖臼,骨水泥型或生物型股骨柄)。83例半髖。術(shù)后對基礎(chǔ)情況差,預(yù)計復(fù)蘇困難者術(shù)后立即轉(zhuǎn) ICU監(jiān)護,病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回病區(qū)。所有患者術(shù)后第 1天復(fù)查血常規(guī),若血紅蛋白水平在 80g/L以下,HCT低于30%,則進行輸血治療。術(shù)后抗凝至 7～ 10d,每 3d復(fù)查血常規(guī)及凝血功能。術(shù)后第 1天即可坐起,根據(jù)患者個體情況和疼痛耐受力不同 ,指導(dǎo)患者術(shù)后 1～ 3d內(nèi)行股四頭肌力鍛煉。術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管。骨水泥型假體術(shù)后康復(fù):術(shù)后第 3d床邊站立,1周借助步行器部分負重行走。生物型:術(shù)后 4周床上股四頭肌舒縮功能鍛煉,4周后扶步行器下地部分負重行走。

3 隨訪及療效評估 所有患者均接受定期隨訪評估臨床功能和放射學(xué)改變。有 30例術(shù)后 3個月后失訪,98例得到隨訪,全髖 38例,半髖 60例。按術(shù)中術(shù)后出血量,手術(shù)時間,并發(fā)癥,Harris評分全髖組和半髖組比較。按術(shù)后 3個月,6個月,1年門診復(fù)查,此后再每年復(fù)查一次。觀察有無假體周圍透亮帶,有無骨溶解,吸收,感染,下沉等表現(xiàn)。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS11.0統(tǒng)計軟件包(SPSS公司,美國),所用數(shù)據(jù)以±s形式表示,采用成組設(shè)計 t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析,P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié) 果 見附表。

附表 兩組患者治療效果比較(±s)

附表 兩組患者治療效果比較(±s)

組 別 手術(shù)時間 出血量 術(shù)后 3月Harris評分最終Harris評分全髖組 55.3± 8.2 587± 130 83.6± 4.8 89.7± 5.6半髖組 45.1± 6.3*385± 106* 81.5±5.1△ 82.6± 4.7*

術(shù)后 X線復(fù)查顯示全髖及半髖假體安裝位置良好,生物型假體壓配良好,骨水泥型假體的骨水泥與骨及假體之間無明顯透亮影,無松動及下沉。隨訪期間,所有 X線復(fù)查顯示假體安裝位置良好,無明顯透亮影,無松動及下沉 ,無骨感染及吸收。

討 論

隨著人口的老齡化,老年股骨頸骨折呈上升趨勢,導(dǎo)致活動能力下降,過高的病殘率和病死率,成為社會公共衛(wèi)生焦點。老年髖部骨折或老年移位性股骨頸骨折治療方法包括髖部滑動螺釘、半髖關(guān)節(jié)置換和全髖關(guān)節(jié)置換。而髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)效果肯定,減少了長期臥床并發(fā)癥,逐漸為大家認同,但目前手術(shù)方式仍存在爭議。

關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折可徹底解決骨折不愈合及股骨頭缺血壞死問題。有選擇的應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折已被多數(shù)學(xué)者所認同。但對于 70歲以上手術(shù)耐受能力差而髖臼沒有病損的情況下可選擇人工股骨頭置換術(shù)。半髖關(guān)節(jié)置換允許早期負重和康復(fù)。盡管如此,大多數(shù)髖部骨折患者同時存在骨性關(guān)節(jié)炎,需全髖關(guān)節(jié)置換。一期進行髖臼置換可避免再手術(shù)相關(guān)風(fēng)險和醫(yī)療費用。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間長,創(chuàng)傷更大,這些潛在益處必須與可能的危險性進行權(quán)衡。本組病人均大于 70歲,結(jié)果顯示全髖與半髖相比 ,近期 Harris評分無顯著差別,遠期 Harris評分優(yōu)于半髖關(guān)節(jié),無嚴重并發(fā)癥。半髖優(yōu)越性:手術(shù)時間短,術(shù)中出血及術(shù)后引流量少,髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好,術(shù)后并發(fā)癥少。但本組病人術(shù)后疼痛人數(shù)多于全髖。同時易發(fā)生髖臼磨損,Kofoed報道有 55%半髖置換術(shù)后由于松動疼痛,髖臼磨損而需要翻修改行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。全髖置換術(shù)術(shù)后病人疼痛少而輕,術(shù)后功能佳,無髖臼磨損,尤其適用于術(shù)后活動較多的老年患者。缺點:早期文獻報道關(guān)節(jié)脫位,深靜脈血栓發(fā)生率高。筆者認為:全髖①術(shù)前麻醉 ASA分級Ⅰ ,Ⅱ級,②傷前生活質(zhì)量好壞是選擇全髖關(guān)節(jié)置換指征,而不是靠年齡選擇全髖或半髖關(guān)節(jié)置換。因為年齡與生活質(zhì)量并不能絕對劃等號。③髖臼本身存在病變者。本組合并腦梗塞肌力Ⅳ級以下者均為半髖關(guān)節(jié)置換。本組患者半髖組手術(shù)時間、手術(shù)出血量及術(shù)后引流量均小于全髖組,手術(shù)時間少 15min,手術(shù)出血量及術(shù)后引流量少不足 200ml,術(shù)后 3個月全髖與半髖組 Harris評分無統(tǒng)計學(xué)意義,最終隨訪全髖與半髖組評分為(88.7±5.6)與(82.6± 4.7)分,有統(tǒng)計學(xué)意義。并發(fā)癥明顯更低。但本組全髖置換髖臼均使用生物型,故臥床時間延長,不適合身體條件較差者。

高齡患者多合并內(nèi)科疾病,術(shù)前盡可能迅速進行調(diào)整和準(zhǔn)備,在盡可能的情況下盡早實施手術(shù),入院后即全面評估患者生活質(zhì)量,及早停用或更換影響麻醉或手術(shù)的藥物,在積極治療和調(diào)整內(nèi)科疾患的同時,完善相關(guān)檢查,請相關(guān)科室會診。將手術(shù)和治療風(fēng)險降到最低。更要求與患者及家屬積極溝通,使其積極配合以便順利完成手術(shù)。本組患者有 2例竇緩,術(shù)前使用臨時人工心臟起博器,手術(shù)順利完成,病情平穩(wěn)后取出。 4例患者術(shù)前血糖控制不理想,使用血糖泵控制血糖,術(shù)后骨科疾病平穩(wěn)后,轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科進一步治療。 2例患者嚴重腎功不全,與腎內(nèi)科協(xié)商后,術(shù)前晚 8時行透吸治療后手術(shù)。故高齡患者須多學(xué)科共同處理。患者很難將身體狀況調(diào)整到最佳,很多患者就此喪失手術(shù)機會。只有多學(xué)科共同會戰(zhàn),合理掌握手術(shù)時機是其關(guān)鍵,才能將患者致死率、致殘率降到最低。手術(shù)應(yīng)盡量縮短時間,盡量控制在 40～ 60min內(nèi)。由熟練高年資醫(yī)師完成。術(shù)中嚴密止血 ,防止血壓波動,術(shù)中動作輕柔,避免骨質(zhì)疏松性骨折。

[1]李佛保,盛璞義,韓士英,等.人工股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折 [J].中華骨科雜志;1999,(19)03:152.

[2]弓立群,賈蒲琴,劉時章.人工股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換治療老年人股骨頸骨折[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2005,34(05):690-691.

[3]黃海龍,張小斌,王繼芳.金屬對金屬人工全髖表面置換術(shù)臨床應(yīng)用 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2007,36(07):863-864.

[4]章 濤,歷 強,王潤輝.微小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折 64例 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38(11):1502-1503.