武警陜西省總隊醫(yī)院胃腸外科 (西安 710054)盧 翔 趙青川 張 力 李小順 李向陽

最近有報道,人類終生獲得 PVT占總?cè)丝诘?%[1],大多數(shù)資料來源于肝硬化患者,合理地管理PVT還沒有大樣本對照研究。根據(jù)一系列病例,抗凝治療可以和急性與慢性血栓的再通聯(lián)系在一起,套扎術(shù)治療急性靜脈曲張出血是重要的,而把經(jīng)皮門靜脈造影+溶栓導(dǎo)管植入術(shù)、TIPS介入療法和在內(nèi)窺鏡下套扎術(shù)作為 PVT靜脈曲張的二級預(yù)防是有效的。PVT多數(shù)與局部因素和系統(tǒng)因素的存在有關(guān),但是相關(guān)的重要因素和治療策略仍不十分清楚。本研究的目的是通過描述危險因素、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥,為 PVT患者的治療和管理模式提供新的策略。

對象和方法

1 病例選擇 觀察 2008年 1月至 2010年 8月我們所收集 PVT患者 37例,男 24例,女 13例,年齡18～ 77歲。把患者分成兩組:①沒有肝病或肝硬化患者;②有肝病或肝硬化患者。沒有肝病和肝硬化患者,入院時的平均年齡是 42±15歲 (14～ 68歲),該組包括 4例女性,8例男性,7例為急性 PVT,5例為慢性PVT,男女之間沒有年齡差別,但是年齡較大的急性PVT與慢性 PV T相比較診斷要及時。有肝病和肝硬化患者,入院時的平均年齡是 48±14歲(19～ 71歲),女性 9例,男性 16例,急性 5例,慢性 20例,男女之間沒有年齡差別,急性和慢性 PVT在診斷時間上沒有差別。所有診斷依賴于多普勒超聲、CT血管造影、MRI。

2 觀察指標(biāo) 分別提取:性別、年齡、危險因素及臨床表現(xiàn),PV T的表現(xiàn)分為急性(＜60d)、慢性 (＞60d),并發(fā)癥,延伸的血栓,凝血功能障礙的信息,成像方法,治療方法及門靜脈系統(tǒng)再通的效果。

3 分析指標(biāo) 診斷門脈高壓性胃病和胃食管周圍靜脈曲張由內(nèi)窺鏡進行評級,門脈再通可以通過多普勒超聲檢查確診后 6個月的抗凝治療進行評估。血栓形成傾向的調(diào)查研究來源于西京消化病醫(yī)院檢驗中心。血栓形成傾向試驗包括收集抗凝血酶(AT)、同型半胱氨酸、蛋白 C、自由蛋白 S、因子 V-Leiden、凝血酶原基因 G2021A、血管性血友病因子、活化蛋白 C抗體、β-2糖蛋白-1(APA)、磷脂抗體和狼瘡抗凝物(LA)。

4 數(shù)據(jù)處理 兩組數(shù)據(jù)分別進行單獨分析。所有的分析用 Stata 9.2版本完成。顯著性計算用t檢驗、i2檢驗,P＜0.05認(rèn)為雙側(cè)檢驗有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 危險因素 被確定有危險因素 35例(95%=35/37),17例有兩種危險因素(17/37=46%),5例有三種危險因素(5/37=14%)。分析所有的危險因素,有局部危險因素 29例(29/37=78%),有系統(tǒng)危險因素8例(8/37=22%);分析沒有肝病和肝硬化患者顯示的危險因素不同,4例有局部危險因素(4/12=33%),8例有系統(tǒng)危險因素(8/12=67%)。

2 臨床表現(xiàn) 從臨床表現(xiàn)癥狀分布看,急性PVT的典型臨床表現(xiàn)是腹痛,脾腫大,發(fā)熱和腹水;慢性 PVT患者的表現(xiàn)是腹脹,脾腫大,胃腸道出血和腹水,腹痛和發(fā)熱急性 PV T比慢性 PV T患者更為普遍;20例有腹水患者中,6例(28%)早期伴有輕度或中度腹水的患者,就診前已行腹部穿刺治療,從而掩蓋了病情 ,見表 1。

3 并發(fā)癥 32例患者有一個或多個并發(fā)癥。從并發(fā)癥分布情況看,食管靜脈曲張和出血在慢性肝硬化 PVT患者中更為普遍,見表 1。

4 治療 ①沒有肝病或肝硬化的 9例患者(75%)接受抗凝治療(維生素 K拮抗劑、低分子量肝素或肝素),相比較,有肝病或肝硬化的患者也有 68%接受抗凝治療;1例廣泛血栓患者接受重組組織型纖維蛋白酶原激活劑治療,10例經(jīng)頸肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)(TIPS)治療。②沒有肝病或肝硬化患者多以急性發(fā)病為主,3例因小腸缺血壞死而行小腸部分切除術(shù),2例行經(jīng)皮門靜脈造影+溶栓導(dǎo)管植入術(shù),術(shù)后繼續(xù)給予抗凝治療;有肝病或肝硬化患者以慢性發(fā)病為主,與沒有肝病或肝硬化患者相比較,手術(shù)機率相對較少,只有1例(4%)患者食道靜脈曲張反復(fù)出血而行血管套扎術(shù)治療,以抗凝治療為主,輔以降低門靜脈壓力的介入方法 TIPS治療,溶栓治療 6例(24%)也相對較少。不適合上述四種治療方法的有肝病或肝硬化患者 8例(32%),相對于沒有肝病或肝硬化患者 2例(17%)多,只接受保肝、抗炎及營養(yǎng)支持等對癥治療,慢性患者相對于急性患者多。③75%(6例急性,3例慢性)沒有肝病或肝硬化患者接受抗凝治療,門靜脈血流獲得部分或完全再通。68%(4例急性,13例慢性)有肝病或肝硬化患者接受抗凝治療有部分或完全再通。所有沒有接受抗凝治療的患者(n=11例),僅僅只有 15%門靜脈血流得到改善,血栓自發(fā)消退沒有任何跡象。④食管靜脈曲張的患者 25例,5例(42%)沒有肝病或肝硬化患者和 13例(52%)有肝病或肝硬化患者接受抗凝治療作為一級預(yù)防;1例(8%)沒有肝病或肝硬化患者和 7例(28%)、1例(4%)有肝病或肝硬化患者行經(jīng)皮門靜脈造影+溶栓導(dǎo)管植入術(shù)、TIPS介入療法和在內(nèi)窺鏡下套扎術(shù),作為二級預(yù)防。接受治療后,沒有肝病或肝硬化患者和有肝病或肝硬化患者分別為 58%和 63%的曲張靜脈減輕或部分復(fù)原;5例靜脈曲張患者沒有接受治療,曲張的靜脈沒有改變或加重,見附表。

5 結(jié)果及預(yù)后 急性 PVT患者早期抗凝治療,慢性 PVT患者積極地介入聯(lián)合藥物治療,療效明顯。隨訪僅有 1例(4%)有肝病或肝硬化患者 1年后因消化道大出血而死亡,沒有這些疾病的患者 1年后還沒有死亡病例。

附表 PV T患者臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療方法

討 論

本研究的主要限制是追溯 PV T本質(zhì)的缺乏,確切的病因和發(fā)病機制尚不十分清楚,治療策略尚有爭議,導(dǎo)致大規(guī)模試驗無法進行。相關(guān)文獻報道,PVT的形成是因為若干危險因素[2～4],局部(79%)和系統(tǒng)(21%)危險因素相結(jié)合,這與 Ponziani FRet al[5]報道基本相吻合。僅僅 8%的 PVT患者有肝硬化,本研究顯示肝硬化發(fā)病率為 51%,可能與調(diào)查的大部分患者入院前均行脾切除+斷流術(shù)有關(guān)(本研究有 16例)。據(jù)報道肝硬化患者 70%有血栓基因傾向[5],極少數(shù)急性 PVT患者腹水形成大多數(shù)可能由腸系膜靜脈阻塞引起,激活類似肝硬化的機制[6,7]。

隨訪常見并發(fā)癥是食管胃靜脈曲張,門脈高壓性胃病,靜脈曲張出血和腹水。與急性 PV T患者相比,大部分慢性 PVT患者發(fā)展成為食管靜脈曲張。因此,靜脈曲張的發(fā)展隨時間變化,所有的 PVT患者可用內(nèi)窺鏡篩查。33%沒有肝病或肝硬化的患者會體驗靜脈曲張出血(有肝病或肝硬化患者為 32%)。

血栓自發(fā)消退在一些病例中可能發(fā)生,但經(jīng)過抗凝治療部分或完全再通的機率較高,治療效果在急性和慢性 PV T患者中已被證實。抗凝治療是防止新的血栓形成,并使血管再通,從而防止門脈高壓和其他并發(fā)癥的發(fā)生。有人建議在抗凝效果不滿意時進行介入再通,本研究涉及 2例(6%)患者,療效滿意;此外,在住院的肝硬化患者中可進行門靜脈支架植入術(shù)[8]。

PVT大多數(shù)與肝硬化門脈高壓有關(guān),因此對 PVT患者的治療時機、方法和管理模式就顯得尤為重要。急性 PV T的治療目標(biāo)是,使門靜脈通暢,防止慢性PVT,并減少腸系膜靜脈血栓的風(fēng)險,防止腸系膜缺血和梗死。慢性 PVT的治療目標(biāo)是:降低門脈高壓癥的發(fā)生,并減少胃食管靜脈曲張破裂出血事件?？鼓委熥鳛?PVT治療的重要方法,但對慢性 PVT肝硬化患者,可增加出血的風(fēng)險,因而對慢性 PVT的抗凝治療還有爭議。沒有肝病或肝硬化患者主要以抗凝(75%)和手術(shù)(42%)為主,有肝病或肝硬化患者主要以抗凝(68%)和介入治療(40%)為主,盡管缺乏臨床對照研究的報道,從治療結(jié)果看是有效的。尋求有效的治療途徑、時機和管理策略,能夠大大降低 PVT患者并發(fā)門脈高壓事件的發(fā)生,從而降低病死率。

一項 RCT報道[9],使用抗凝劑治療急性 PVT 6個月后,血管再通率達到 50%,相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低;相反,若出現(xiàn)腸系膜栓塞、腸缺血,抗凝治療血管再通率僅為 10%;目前主張早期利用低分子肝素抗凝治療,癥狀緩解后口服華法林維持。另外也有報道,當(dāng)腸梗塞發(fā)生時,在實施手術(shù)前給予抗凝治療似乎有益于生存期[5]。對于一旦確診急性發(fā)作的 PV T,抗凝治療越早越好,在第一周血管再通率約為 69%,第 2周血管再通率則降為 25%[10]。慢性 PVT的抗凝治療目前還有爭議,一項長期的隨訪研究報告,抗凝治療并沒有使出血事件增加,反而可以防止新的血栓形成,降低病死率[9]。也有一種觀點認(rèn)為,在靜脈曲張形成前給予抗凝治療是可行的[3]。但是,抗凝治療的指征還沒有形成共識[2]。也有把β-阻滯劑作為肝硬化門脈高壓一級預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn),但是治療效果在 PVT中還沒有報道,血管套扎(VBL)可能更好。關(guān)于急性靜脈曲張出血患者的管理,血管活性物質(zhì)、抗生素和血管套扎(VBL)仍然是最重要的。對于再出血的二級預(yù)防,有報道聯(lián)合應(yīng)用血管套扎 (VBL)和 β-阻滯劑±長效硝酸鹽[11],但是支持 β-阻滯劑的證據(jù)還不足[2]。本研究沒有涉及到β-阻滯劑治療的相關(guān)病例,可能與此有關(guān);而把經(jīng)皮門靜脈造影+溶栓導(dǎo)管植入術(shù)、TIPS介入療法和在內(nèi)窺鏡下套扎術(shù)作為二級預(yù)防,靜脈曲張出血的風(fēng)險明顯降低。

總之,回顧性研究 PVT患者治療效果,要可靠的結(jié)論只能從前瞻性隨機研究著手。大多數(shù) PV T患者有局部或系統(tǒng)危險因素;我們觀察發(fā)現(xiàn)用抗凝治療患者部分或完全再通更普遍,積極地介入治療聯(lián)合藥物治療的患者靜脈曲張消退更明顯。進一步的大樣本的隨機對照臨床研究來解決這個問題是必要的。

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