西安市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 (西安 710004)高 衤韋 張亞莉

蛋白尿是腎臟疾病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),其本身也是腎臟損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床最常用的尿蛋白定量檢測(cè)方法為 24h尿蛋白(U-T P)定量,但因其受尿液濃度、尿量以及留尿、取樣的差異常導(dǎo)致測(cè)量的不準(zhǔn)確,需要多次檢測(cè),不僅增加了患者的費(fèi)用,還延長(zhǎng)了住院時(shí)間,因此就需要尋找一種方法來(lái)平衡這種誤差或替代尿蛋白定量。已有資料顯示尿蛋白肌酐比(UPCR)與 24hU-TP定量有很好的相關(guān)性,但這種相關(guān)性都只是總體的相關(guān)性,是否適用于任何患者,研究較少。本文從多個(gè)方面進(jìn)一步分析 UPCR與 24hU-TP定量相關(guān)性的影響因素,現(xiàn)分析如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院患者,有腎臟損害且血漿 ALB濃度小于 30g/L患者共 125例,男性 78例,女性 47例,年齡在 3.5歲～82歲,平均年齡 39.65±20.49歲。原發(fā)性腎損害 80例:腎病綜合征 70例,慢性腎小球腎炎 10例。繼發(fā)性腎損害 45例:糖尿病腎病 21例,狼瘡性腎炎 10例,紫癜性腎炎 10例,骨髓瘤腎損害 1例,腎淀粉樣變性 2例,顯微鏡下多血管炎 1例。對(duì)照選用健康體檢者 20例:男性 13例,女性 7例,年齡 13～ 73歲,平均年齡43.90± 19.27歲。

2 標(biāo)本留取 自晨 7時(shí)排尿后開(kāi)始留尿至次日晨 7時(shí),將 24h尿液混勻測(cè)量體積后取 5ml送檢測(cè)24hU-TP定量,連留 3次,取其平均值,并于其中一次同步測(cè) UPCR。清晨空腹于肘靜脈采血 2ml,送檢行血漿肌酐、ALB濃度等檢測(cè)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS11.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析,數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用秩和檢驗(yàn)和等級(jí)相關(guān)分析判斷 UPCR與 24hU-T P定量的相關(guān)性及其影響因素,應(yīng)用 ROC曲線根據(jù)最佳敏感性和特異性判斷 24hU-TP定量分別為 1g和 3.5g時(shí) UPCR的界點(diǎn)值。P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 對(duì)照組與病例組 UPCR與 U-TP定量的相關(guān)關(guān)系 表 1顯示了 20例對(duì)照與 125例病例 UPCR與U-TP定量的結(jié)果。行 Spearman相關(guān)分析,發(fā)現(xiàn)對(duì)照組和病例組兩組 UPCR與 U-TP定量存在顯著正相關(guān),r分別為 0.992、0.825(P ＜ 0.001)。

表1 對(duì)照組與病例組 UPCR與 U-TP定量結(jié)果

2 病例組 UPCR與 U-T P定量的相關(guān)性影響因素的分析

2.1 性別對(duì) UPCR與 U-TP定量關(guān)系的影響:表 2顯示了 125例病例按性別分組 UPCR與 24hUT P定量的結(jié)果。行 Spearman相關(guān)分析顯示兩組UPCR與 U-TP定量呈顯著正相關(guān),r分別為 0.784,0.899(P均 ＜ 0.001)。

表2 不同性別 UPCR與 U-T P定量結(jié)果

2.2 年齡對(duì) UPCR與 U-T P定量關(guān)系的影響:表 3顯示了 125例病例按年齡分組 UPCR與 24hUTP定量的結(jié)果。按年齡劃分為四組,第 1組:年齡 ＜20歲;第 2組:20歲≤年齡 ＜40歲;第 3組:40歲≤年齡＜60歲;第 4組:年齡≥60歲。行 Spearman相關(guān)分析顯示四組 UPCR與 U-TP定量呈正相關(guān),r分別為 0.981,0.797,0.729,0.556(P均 ＜ 0.001)。

表3 不同年齡組 UPCR與 24hU-TP定量結(jié)果

2.3 腎功對(duì) UPCR與 U-T P定量關(guān)系的影響:表 4顯示了 125例病例按腎功水平分組 UPCR與24hU-TP定量的結(jié)果。按 Ccr劃分為四組,第 1組:Ccr＜30ml/min(最小值為 12.3ml/min);第 2組:30ml/min≤ Ccr＜ 60ml/min;第 3組:60ml/min≤ Ccr＜ 90ml/min;第 4組:Ccr≥ 90ml/min。行 Spearman相關(guān)分析顯示各組 UPCR與 24hU-T P定量呈顯著正相關(guān),r分別為 0.793,0.824,0.772,0.881(P均 ＜0.001)。

表4 不同腎功組 UPCR與 U-TP定量結(jié)果

2.4 血漿 ALB濃度對(duì) UPCR與 U-T P定量關(guān)系的影響:表 5顯示了 125例病例按血漿 ALB濃度分組 UPCR與 24hU-TP定量的結(jié)果。按血漿 ALB濃度分為四組,第 1組:ALB＜15g/L(最小值 11g/L);第 2組:15g/L≤ ALB＜20g/L;第 3組:20g/L≤ ALB＜25g/L;第 4組:25g/L?ALB＜ 30g/L。行 Spearman相關(guān)分析顯示四組 UPCR與 U-TP定量呈顯著正相關(guān),r分別為 0.944,0.768,0.794,0.875(P均 ＜0.001)。

表5 不同血漿 ALB濃度組 UPCR與 U-T P定量結(jié)果

2.5 U-T P定量對(duì) UPCR與 U-TP定量關(guān)系的影響:表 6顯示了 125例病例按 U-TP定量分組后UPCR與 24hU-T P定量的結(jié)果。按 U-TP定量分為四組,第 1組:U-TP定量 ＜ 1.0g/24h;第 2組 1.0g/24h≤ U-TP定量 ＜ 3.0g/24h;第 3組:3.0g/24h≤ U-TP定量 ＜5.0g/24h;第 4組:U-T P定量≥5.0g/24h。行Spearman相關(guān)分析顯示:第 1、2、3組 UPCR與 U-TP定量呈正相關(guān),r分別為 0.758,0.571,0.478(P均 ＜0.001),而第 4組無(wú)相關(guān)關(guān)系,r=0.338(P=0.134)。

表6 不同 U-TP定量組 UPCR與 U-TP定量結(jié)果

2.6 疾病對(duì) UPCR與 U-TP定量關(guān)系的影響:表 7顯示了 80例原發(fā)性和 45例繼發(fā)性腎小球疾病UPCR與 24hU-TP定量的結(jié)果。第 1組:原發(fā)性腎小球疾病;第 2組:繼發(fā)性腎小球疾病。行 Spearman相關(guān)分析顯示兩組 UPCR與 U-TP定量呈顯著正相關(guān),r分別為 0.789,0.912(P均 ＜0.001)。

表7 原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球疾病 UPCR與 U-T P定量結(jié)果

3 UPCR與 U-TP定量的受試者曲線 以24hU-TP定量 1g和 3.5g為界點(diǎn),繪制 ROC曲線(附圖)。取 24hU-TP定量 1g為界點(diǎn)時(shí),曲線下的面積為92.7%(P＜0.001),以最佳敏感性和特異性為標(biāo)準(zhǔn)取UPCR=1.05g/g,其診斷的敏感性和特異性分別為98.1%和 71.4%;取 24hU-TP定量 3.5g為界點(diǎn)時(shí),曲線下的面積為 94.2%(P＜0.001),以最佳敏感性和特異性為標(biāo)準(zhǔn) UPCR=3.518g/g,其診斷的敏感性和特異性分別為 88.4%和 89.6%。

附圖 U PCR與 U-T P定量的 ROC曲線

討 論

大量研究證明 UPCR與 24hU-TP定量有很好的相關(guān)性,其相關(guān)系數(shù)在 0.6～ 0.97之間,且 P值多小于0.01。本試驗(yàn)也同樣證明兩者之間有顯著的正相關(guān)性。尿蛋白濃度與尿肌酐濃度取決于兩者的溶解性,因蛋白和肌酐都易溶于水故可認(rèn)為兩者的溶解度相同。由于肌酐的排泄在控制外原性飲食和運(yùn)動(dòng)因素后,主要決定于體內(nèi)肌肉的代謝,在體重?zé)o明顯改變和腎小球?yàn)V過(guò)率穩(wěn)定時(shí),肌酐的排泄是相對(duì)衡定的,可為評(píng)價(jià)尿蛋白提供一個(gè)相對(duì)衡定的系數(shù),這樣使 UPCR與 UTP定量存在很好的相關(guān)關(guān)系。

通過(guò)對(duì)性別、年齡、腎功、血漿 ALB濃度、U-TP定量、疾病種類等對(duì) UPCR與 24hU-TP定量的的相關(guān)性進(jìn)行分析,結(jié)果顯示除 U-TP定量影響其相關(guān)性,其余因素均對(duì)其相關(guān)性無(wú)影響。性別對(duì)肌酐的影響主要因?yàn)槟?、女性的肌容量不同?dǎo)致內(nèi)源性肌酐的產(chǎn)生不同,由于在控制外源性肌酐的攝入后,肌酐的排出量主要由內(nèi)源性肌酐來(lái)決定,由于每個(gè)個(gè)體在一定時(shí)間內(nèi)肌容量是相對(duì)衡定的。張錦標(biāo)[1]等人的研究也顯示其相關(guān)性在男、女之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)年齡進(jìn)行分組后各組 UPCR與 24hU-TP定量均有相關(guān)性,雖其相關(guān)系數(shù)隨年齡的增加有所下降,但第 3組和第 4組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)顯著性差異(u=1.014,P＞0.05)。在K/DOQI臨床實(shí)踐指導(dǎo)[2]也指出:盡管肌酐的排泄因年齡、性別、人種、體重的不同有所差異,但是無(wú)論對(duì)成人或是兒童都有較好的相關(guān)性。我們根據(jù) Ccr分級(jí)后發(fā)現(xiàn) UPCR與 24hU-T P定量的相關(guān)性不受腎功能的影響,與大多數(shù)報(bào)道相一致。但焦莉莉[3]焦莉平[4]等的研究顯示當(dāng) Ccr＞ 10ml/min時(shí) UPCR與 24hU-TP定量之間有較好的相關(guān)性,Ccr＜10ml/min時(shí),兩者無(wú)相關(guān)性。因我們所選取的病例 Ccr均大于 10ml/min,故未得出腎功影響 UPCR與 24hU-TP定量相關(guān)性的結(jié)論。分析其原因考慮為當(dāng) Ccr＜10ml/min時(shí)腎臟血流量減少,尿量也減少,導(dǎo)致尿蛋白減少,而肌酐除經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)外,還有小部分經(jīng)腎小管排泌,其排泌量隨腎功能的減退而增加,Ccr嚴(yán)重降低者,肌酐經(jīng)腎小管排泌量可高達(dá)排泄量的 40%[5],同時(shí)血中的肌酐除經(jīng)腎臟排泄外,還可由胃腸道的細(xì)菌過(guò)度繁殖而降解,造成腎外排泄導(dǎo)致肌酐的排泄的不穩(wěn)定,打破了兩者的正相關(guān)關(guān)系,使其不具有相關(guān)性。本研究將 125例血漿ALB水平在 10g/L～ 30g/L的患者分為四組分別研究其相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)每組均有相關(guān)性,且相關(guān)系數(shù)之間無(wú)明顯變化趨勢(shì),與賀丹[6]等研究結(jié)果一致。 Rodby等[7]研究顯示 UPCR與 24hU-TP定量有顯著相關(guān)性,但隨著 24hU-TP定量的增加,相關(guān)性降低,尤其在腎病大量蛋白尿時(shí)。 Assadi[8]也觀察到 UPCR較大時(shí)可有假陽(yáng)性。我們的研究也證實(shí)了這種觀點(diǎn),病例組按 U-TP定量由低到高分為四組后,前三組具有相關(guān)性,而第 4組無(wú)相關(guān)關(guān)系。當(dāng)尿蛋白＞3g/24h時(shí),相關(guān)系數(shù)減低,但與前兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)在前述的各影響因素中各分組間我們也對(duì)其 UPCR與 24hU-TP定量進(jìn)行差異分析,在其有相關(guān)性時(shí)各組 UPCR與 24hU-TP定量均無(wú)顯著性差異。尿蛋白＞5g/24h時(shí),則無(wú)相關(guān)性。分析其原因前三組 UPCR值均大于 U-TP定量的數(shù)值,而第 4組卻相反。進(jìn)一步分析其尿中肌酐的濃度與第 3組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,尿蛋白濃度卻顯著性增加,使得 UPCR值均小于 U-T P定量的數(shù)值。同時(shí)由于第 4組 U-T P定量在數(shù)值上變化較大,其離散度較前三組明顯變大,也是導(dǎo)致其相關(guān)性降低的原因之一。但大量蛋白尿是否會(huì)直接影響肌酐的排泄尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。我們將其按原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病這兩大類進(jìn)行比較同時(shí)有對(duì)不同疾病間進(jìn)行比較均顯示 UPCR與24hU-TP定量有很好的正相關(guān)性,這于文獻(xiàn)報(bào)道相一致[6]。

我們通過(guò) ROC曲線得到的當(dāng) 24hU-TP定量分別為 1g和 3.5g時(shí) UPCR值為分別為 1.05g/g和 3.518g/g,也與文獻(xiàn)報(bào)道相近。辛剛等[9]用晨尿取樣,使用 ROC曲線推斷當(dāng) 24hU-TP定量分別為 1g和 3g時(shí)UPCR值為 0.94g/g和 2.84g/g。 焦莉平[4]等都認(rèn)為UPCR大于 3.5g/g可診斷為腎病性蛋白尿。但不同的研究所得的界值稍有差異,可能與不同的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)尿蛋白和肌酐濃度時(shí)所用試劑和方法不同,同時(shí) ROC曲線通過(guò)最佳敏感性和特異性的原則選取界點(diǎn),敏感性和特異性選取的不同界點(diǎn)也隨即不同。

尿蛋白是腎小球疾病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),同時(shí)持續(xù)和(或)大量蛋白尿不僅造成系膜細(xì)胞損傷,促進(jìn)系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)合成增多導(dǎo)致系膜硬化[10]。

本研究提示,UPCR與 24hU-TP定量有很好的正相關(guān)性,且不受性別、年齡、腎臟功能(Ccr＞ 10ml/min),血漿 ALB濃度、疾病種類等影響,但在嚴(yán)重的腎功能不全及大量蛋白尿時(shí)建議仍應(yīng)用尿蛋白定量。當(dāng)UPCR大于 3.5g/g可考慮為大量蛋白尿協(xié)助臨床的診斷。

[1]張錦標(biāo),陳遠(yuǎn)洗,祝年豐.臺(tái)灣地區(qū)學(xué)生單次尿液之尿蛋白 /尿肌酐比值與 24h尿液尿蛋白質(zhì)排泄量之研究 [J].中華醫(yī)學(xué)雜志(臺(tái)灣),2000,63(11):828-832.

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