劉 莉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇省口腔醫(yī)院麻醉科，南京 210029）

近年來，隨著人們生活水平的提高，人們對于面部容貌的要求也越來越高，口腔正頜外科正是應(yīng)這一要求而興起的一個分支學(xué)科。但此門新學(xué)科的發(fā)展與麻醉密切相關(guān)，依賴于麻醉的安全性?？刂菩越祲郝樽砜梢詼p少術(shù)中出血，提高手術(shù)的安全性，但不同的降壓方法效果不同。南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇省口腔醫(yī)院正頜外科2010年1月至2011年5月在控制性降壓麻醉下行正頜外科手術(shù)40例，術(shù)中行控制性降壓，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

頜骨畸形患者40例，男14例，女26例，年齡17～32歲，體質(zhì)量47～90kg；ASAⅠ－Ⅱ級。手術(shù)持續(xù)時間210～550min，控制降壓時間160min，控制平均動脈壓（MAP）在基礎(chǔ)血壓的75%左右，但不小于60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。按隨機數(shù)字表法分成硝酸甘油組20例和拉貝洛爾組20例。2組一般資料具有可比性。

1.2 麻醉方法

全部患者均采用經(jīng)鼻腔氣管插管全憑靜脈麻醉。術(shù)前用藥為誘導(dǎo)前30min靜脈注射長托寧0.01mg·kg－1。麻醉誘導(dǎo)用芬太尼2μg·kg－1、咪 唑 安 定 0.05mg·kg－1、丙 泊 酚 1.5～2.0mg·kg－1、維庫溴銨0.1mg·kg－1。術(shù)中間斷給予芬太尼，靜脈泵注射異丙酚、瑞芬太尼和肌松藥阿曲庫銨。全身麻醉誘導(dǎo)插管成功后進行橈動脈或足背動脈置管，監(jiān)測有創(chuàng)血壓（IBP），手術(shù)開始采取控制性降壓。

硝酸甘油組：硝酸甘油靜脈泵注，開始1μg·kg－1·min－1，漸增加至3～6μg·kg－1·min－1。拉貝洛爾組：以0.5～3.0mg·min－1的速度靜脈泵注。下頜骨鈦板固定之前停用硝酸甘油或拉貝洛爾。

1.3 觀察方法

橈動脈或足背動脈置管，監(jiān)測IBP、脈搏氧飽和度（SpO2）、無創(chuàng)血壓（BP）、心電圖（ECG）和心率（HR）。記錄誘導(dǎo)前和控制降壓后10、20min，停降壓藥后10、20、30min IBP、HR、SpO2；停用降壓藥物，記錄血壓恢復(fù)到降壓前水平所需的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。各參數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組控制性降壓效果均能達到滿意的要求。硝酸甘油組降壓后HR明顯高于降壓前（P＜0.05），而拉貝洛爾組降壓后HR略有下降，2組降壓后HR相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組降壓前后血壓HR的變化

表1 2組降壓前后血壓HR的變化

△P＜0.05與用藥前比較，＊P＜0.01與用藥后20min比較，＃P＜0.05與拉貝洛爾組比較。

硝酸甘油組用藥后5min起效，10min降壓效果明顯。拉貝洛爾組在用藥后5min降壓效果明顯，8～10min HR開始下降。停藥后硝酸甘油組血壓恢復(fù)時間為20.0±3.2min，快于拉貝洛爾組的（30.0±2.6）min，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。硝酸甘油組在用藥10min后HR上升明顯，停藥20min后HR下降至用藥前的水平。

3 討論

正頜外科手術(shù)切口一般選擇在口內(nèi)，手術(shù)視野較差，且頭面部的血運豐富，特別在口腔上頜骨LefortⅠ型截骨＋下頜骨矢狀劈開＋鈦板固定術(shù)時，手術(shù)時間長，術(shù)中出血量較多?？刂菩越祲郝樽砜梢杂行У販p少術(shù)中出血量，提高手術(shù)視野的清晰度，可以相應(yīng)地縮短手術(shù)時間，這對減少術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥起到關(guān)鍵性作用。K.Praveen等［1］2001年的一項控制性降壓麻醉的研究也表明接受上頜骨分段截骨的正頜手術(shù)患者，控制性降壓組的平均出血量為85mL，對照組的平均出血量為175mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。目前臨床常用的控制性降壓藥物主要包括硝普鈉、硝酸甘油、鹽酸烏拉地爾和拉貝洛爾等［2］。

拉貝洛爾有競爭性阻斷β1、β2和α2受體作用，能抑制交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌釋放，也可引起血管擴張，增加降壓效果，減少不良反應(yīng)。拉貝洛爾靜脈注射后1min出現(xiàn)作用，10min達峰值，分布和排泄半衰期為18min和33h，起效快［3］。硝酸甘油主要作用于容量血管，擴張靜脈系統(tǒng)，也使小動脈擴張，外周血管阻力下降［4］，起效慢，HR偏低。還有研究表明硝酸甘油會影響腦血管自身調(diào)節(jié)功能［5］，減弱學(xué)習(xí)及記憶功能，可能會導(dǎo)致術(shù)后短暫的記憶減退。一般認(rèn)為ASAⅠ級的患者MAP可以降低30%左右，MAP最低不宜低于50mmHg，老年人的MAP不應(yīng)低于80mmHg，這樣的降壓范圍是安全的［6］。本研究中控制性降壓的MAP值均高于60mmHg，為基礎(chǔ)值的65%左右，且降壓時間均在2h左右，所以安全可靠。拉貝洛爾可以減慢HR，從而降低心肌氧耗，但對于HR偏慢（HR≤55次·min－1）的患者應(yīng)慎用。

本研究中2種藥物均能很好地達到麻醉中降壓的需要。硝酸甘油降壓時，HR反射性地增快，本組有2例術(shù)中不得不用艾司洛爾降低HR，這樣就增加了術(shù)中麻醉的復(fù)雜性，增加了麻醉的危險性。而拉貝洛爾控制性降壓時，降壓后的HR略有降低，減少心肌氧耗。整個過程易于控制，使麻醉過程更加簡單。2組患者停用降壓藥物后，血壓恢復(fù)至降壓前水平所用時間，拉貝洛爾組長于硝酸甘油組，這可能是由于拉貝洛爾的半衰期約2.7h，而硝酸甘油的半衰期約5min有關(guān)，也與麻醉的深淺相關(guān)。提示在麻醉過程中，要提前停用拉貝洛爾以便能及時使血壓恢復(fù)正常，有利于檢查傷口出血情況，使手術(shù)更平穩(wěn)。

綜上所述，拉貝洛爾起效迅速、降壓效果確切，明顯減少手術(shù)出血量，進而縮短手術(shù)時間，減少不良并發(fā)癥的發(fā)生。因此筆者認(rèn)為拉貝洛爾是用于正頜手術(shù)的一種較理想的控制性降壓藥。

［1］ Praveen K，Narayanan V，Muthusekhar M R，et al.Hypotensive anaesthesia and blood loss in orthognathic surgery：a cliniealstudy［J］.Br J Oral Maxillofae Surg，2001，39：138－140.

［2］ 安剛，薛富善.現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2001：467－485.

［3］ 杭燕南，莊心良，蔣豪.當(dāng)代麻醉學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：395.

［4］ 朱也森.現(xiàn)代口腔頜面外科麻醉［M］.濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：149.

［5］ Endeh H，Honda T，Ohashi S，et al.Influence of nicardipine－nitroglycerin and prtaglandin El－induced hylx mion on cerebral presure autoregttlafion in adult patient during propofol－fentanyl aesthesia［J］.Anesth Analg，2002，94：169－173.

［6］ Rodrigo C.Induced hypotension during anesthesia with special reference to orthognathi surgery［J］.Anesth Prog，1995，42：41－58.