程 俊，李 睿，鄒永光

（孝感市中心醫(yī)院，湖北 孝感 432000）

左側(cè)旁道并發(fā)房室折返性心動(dòng)過速臨床較為常見，射頻導(dǎo)管消融治療可以達(dá)到根治的效果，目前對(duì)于左側(cè)旁道消融的成功率高達(dá)95%以上。但是對(duì)于一些復(fù)雜的病例或消融過程中出現(xiàn)的一些復(fù)雜的現(xiàn)象，需要扎實(shí)的電生理功底以及詳細(xì)的標(biāo)測(cè)才能弄清其機(jī)制，并為尋找最佳靶點(diǎn)指明道路。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，35歲，因“反復(fù)心悸6年”于2010年9月26入院。發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，竇性心律時(shí)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖未見異常，超聲心動(dòng)圖示心臟結(jié)構(gòu)和功能正常，抗心律失常藥物治療無效?；颊咚旖邮苄那粌?nèi)電生理檢查，經(jīng)股靜脈途徑插入3根四極電極導(dǎo)管，在透視下分別送至高位右房、His束和右心室。經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入冠狀竇（CS）電極導(dǎo)管，使近端最后一對(duì)電極位于CS口部。右心室增頻刺激顯示無室房遞減傳導(dǎo)，最早心房激動(dòng)位于CS遠(yuǎn)端電極（CS12），提示左側(cè)旁道存在。心室程控刺激可反復(fù)誘發(fā)窄QRS心動(dòng)過速，周長(zhǎng)為280 ms。心動(dòng)過速時(shí)CS電極的心房激動(dòng)順序?yàn)槠男裕▓D1A），與心室起搏時(shí)逆向心房激動(dòng)順序一致?？紤]診斷為左側(cè)游離壁旁道參與的順向型房室折返性心動(dòng)過速。采用經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融。消融導(dǎo)管頂端置于二尖瓣環(huán)前外側(cè)行瓣上消融。消融靶點(diǎn)為最早心房激動(dòng)部位，即CS12所在部位。在心動(dòng)過速發(fā)作過程中放電消融。圖1B和圖1C分別顯示了第2次和第3次放電消融后的心腔內(nèi)電圖記錄，心動(dòng)過速的周長(zhǎng)保持不變，但心房激動(dòng)順序由偏心性變?yōu)橹行男浴Ｐ姆考?dòng)順序變化的原因是什么？

2 討論

圖1 放電后心房激動(dòng)順序逐漸改變

房室折返性心動(dòng)過速是發(fā)生在正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)、房室旁道（異常附加傳導(dǎo)束）以及心房肌和心室肌之間的大折返環(huán)路內(nèi)的環(huán)形運(yùn)動(dòng)，依據(jù)激動(dòng)在折返環(huán)路內(nèi)運(yùn)動(dòng)方向的不同，可分為兩種類型：順向型和逆向型。臨床以前者多見，占90%～95%，本病例即為此種類型，系激動(dòng)從房室正道下傳，從房室旁道逆?zhèn)?，即激?dòng)從心房沿房室結(jié)、希浦系統(tǒng)順向傳導(dǎo)至心室，然后沿房室旁道逆向傳導(dǎo)至心房形成順向型房室折返性心動(dòng)過速，心電圖表現(xiàn)為均齊的心動(dòng)過速，一般是窄的QRS波。房室折返性心動(dòng)過速均突然發(fā)作、突然終止，多由一個(gè)室上性期前收縮誘發(fā)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，短則幾秒鐘，長(zhǎng)則數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)天。發(fā)作時(shí)癥狀有心悸、焦慮、緊張、乏力，甚至誘發(fā)心絞痛、心功能不全、暈厥或休克等。癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快慢、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短和有無心臟病變等。發(fā)作時(shí)心電圖結(jié)合食管法及心腔內(nèi)心臟電生理檢查中給予程序刺激可明確診斷并定位。對(duì)于頻繁發(fā)作、癥狀明顯、藥物治療無效或不愿意長(zhǎng)期服藥進(jìn)行預(yù)防的患者，首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療，其創(chuàng)傷小、見效快、根治率高（95%以上）。

該病例反復(fù)發(fā)作且藥物治療無效，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療為首選。在消融過程中我們觀察到，心房激動(dòng)順序由偏心性變?yōu)橹行男?，這一現(xiàn)象的發(fā)生常常是由于轉(zhuǎn)變成另一種心動(dòng)過速所致。然而，本例心動(dòng)過速周長(zhǎng)并未發(fā)生改變（280 ms），提示存在其他可能。值得注意的是，His束電極上VA間期和形態(tài)始終沒有改變，提示盡管CS電極上心房激動(dòng)順序發(fā)生改變，但仍為同一心動(dòng)過速的持續(xù)。另外，激動(dòng)順序由偏心性變?yōu)橹行男允侵饾u改變的，第2次放電后的激動(dòng)順序介于放電前和第3次放電后的激動(dòng)順序之間。最終消融成功的部位位于二尖瓣環(huán)前外側(cè)，該部位逆向心房激動(dòng)最早。這些現(xiàn)象提示沿著二尖瓣環(huán)，旁道插入部位的內(nèi)側(cè)發(fā)生了心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯。心房除極波沿著二尖瓣環(huán)上部逆時(shí)針方向傳到His束，隨后傳導(dǎo)至CS的近端和中端。于是在心動(dòng)過速周長(zhǎng)不變的情況下發(fā)生CS激動(dòng)順序的改變。

Luria等[1]曾報(bào)道11例患者在左側(cè)游離壁旁道消融時(shí)發(fā)生心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯，他們推測(cè)在左下肺靜脈和二尖瓣環(huán)下側(cè)之間存在狹窄的峽部。在11例患者中，只有6例發(fā)生旁道內(nèi)側(cè)的完全性房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致CS激動(dòng)順序的改變。在部分病例中，完全性傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生是漸進(jìn)的，與本例患者一致。Cheng等[2]認(rèn)為，這種現(xiàn)象的產(chǎn)生是由于左房的房室前庭后部存在指向后下的肌束產(chǎn)生保護(hù)性周圍傳導(dǎo)。不連續(xù)的射頻損傷可以中斷沿此肌束的傳導(dǎo)并引起激動(dòng)順序的逆轉(zhuǎn)。此外，將CS電極置于房?jī)?nèi)阻滯部位以外可記錄到雙電位[1-3]。以上研究結(jié)果為解釋本例患者消融過程中心房激動(dòng)順序改變的機(jī)制提供了可能的依據(jù)。

[1] Luria DM,Nemec J,Etheridge SP,et al.Intra-atrial conduction block along the mitral valve annulus during accessory pathway ablation:evidence for a left atrial“isthmus”[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2001,12:744-749.

[2] Cheng J,Yang Y,Ursell PC,et al.Protected circumferential conduction in the posterior atrioventricular vestibule of the left atrium.Electrophysiologic and anatomic correlates[J].Pacing Clin Electrophysiol,2005,28:692-701.

[3] Huang XM,Cao J,Qin YW,et al.Reversal of the activation sequence along the coronary sinus during RF application with a single left lateral pathway.What is the mechanism?[J].Pacing Clin Electrophysiol,2009,32:106-107.