孟 紅，吳 寧，丁兀兀，劉 倩

(德陽(yáng)市人民醫(yī)院病理科，四川 德陽(yáng) 618000)

胸腺脂肪瘤(Thymolipma)是少見(jiàn)的胸腺良性腫瘤，占所有縱隔和胸腺腫瘤的2%～9%[1]。病理醫(yī)師因?qū)Ρ静≌J(rèn)識(shí)不足，常誤診為胸腺的脂肪瘤?，F(xiàn)報(bào)道2例胸腺脂肪瘤，其中1例以重癥肌無(wú)力就診，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討其臨床病理特征及鑒別診斷要點(diǎn)，以提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例一：患者，男，29歲，因“右上瞼下垂20月，輕度構(gòu)音不清3 d”于2007年6月5日入院。入院前20+個(gè)月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上瞼下垂，上抬無(wú)力，無(wú)明顯復(fù)視，無(wú)其他明顯不適；入院前18+個(gè)月出現(xiàn)雙瞼下垂，并出現(xiàn)復(fù)視，院外門診治療(具體不詳)，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；入院前12+月出現(xiàn)咀嚼無(wú)力，于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療，診斷“重癥肌無(wú)力，輕度全身型”，給予甲基強(qiáng)的松龍治療，病情有所好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)出現(xiàn)右上瞼下垂，復(fù)視；3 d前自覺(jué)部分詞語(yǔ)構(gòu)詞不清。入院體格檢查：神清語(yǔ)晰，右上瞼下垂，復(fù)視，左眼球略向外突，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，頸軟，脊柱四肢無(wú)畸形，生理反射存在，病理反射未引出；四肢肌力正常。CT示：前縱膈較低密度腫塊，密度不均勻，其內(nèi)含脂肪組織成分。雙肺無(wú)異常，心影正常，胸膜未見(jiàn)增厚，雙側(cè)胸腔未見(jiàn)積液，胸壁軟組織未見(jiàn)異常改變。肌電圖示：左尺神經(jīng)3～20 Hz刺激復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)波幅遞減＞15%。在全麻下行縱膈包塊切除術(shù)；術(shù)中見(jiàn)胸腺區(qū)淡黃色包塊9.0 cm×7.0 cm×4.0 cm大小，與周圍組織分界清楚。病例二：患者，女，55歲，因“體檢時(shí)CT發(fā)現(xiàn)前上縱隔軟組織影3 d”于2008年3月1日入院。入院前CT示：胸腺已退化，被脂肪組織替代，縱隔窗示前上縱隔胸腺區(qū)域約1.5 cm×1.5 cm×2.0 cm低密度影，邊界清楚，密度均勻，其內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)灶，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，與周圍大血管分界清楚。

1.2 病理檢查

1.2.1 大體檢查 病例1：淡黃色包塊一個(gè)，大小8 cm×5 cm×4 cm，包膜完整，切面淡黃色脂肪樣。病例2：灰黃不整形組織一塊，大小為2 cm×1.5 cm×1.8 cm，表面包膜較完整，切面淡黃、實(shí)性，部分區(qū)域有灰白條索樣組織，質(zhì)軟。

1.2.2 組織學(xué)檢查 病例1和病例2送檢組織顯微鏡下改變相似，腫瘤均由分化良好的胸腺淋巴組織和成熟脂肪組織組成(圖1A～C)，淋巴組織成片、巢狀分布在脂肪組織中，其間少量的胸腺上皮樣細(xì)胞構(gòu)成Hasall小體(圖1D)；脂肪細(xì)胞分化成熟，無(wú)核分裂像，間質(zhì)毛細(xì)血管增生。胸腺組織與脂肪組織比例約為1：2，但胸腺組織和胸腺小體的含量均超過(guò)了相應(yīng)年齡正常胸腺的含量。

圖1 組織學(xué)檢查

1.2.3 病理診斷 兩例均為“前縱隔”胸腺脂肪瘤。

2 討 論

胸腺脂肪瘤是一種罕見(jiàn)的、界限清楚、由成熟脂肪組織組成的良性腫瘤，內(nèi)含散在的島狀非腫瘤性胸腺組織，曾被叫做胸腺脂肪瘤樣錯(cuò)構(gòu)瘤。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道大約有80～100例，國(guó)內(nèi)報(bào)告較少，均為單個(gè)病例。胸腺脂肪瘤可發(fā)生于任何年齡，但常見(jiàn)于成人(10～30歲，平均33歲)，無(wú)性別差異[1]。所有報(bào)道病例均發(fā)生于前縱隔。臨床上多數(shù)病例長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有臨床癥狀，大多數(shù)病例是在常規(guī)胸部X線片檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，類似心臟增大或其他縱隔腫瘤。影像學(xué)表現(xiàn)在胸腺脂肪瘤的術(shù)前診斷上有重要的作用，大約有40%的患者有影像學(xué)表現(xiàn)。在CT上，胸腺脂肪瘤通常表現(xiàn)為和脂肪組織一樣的密度影，其間有軟組織條索，這些條索被證明是包繞胸腺組織的成分。MRI通常表現(xiàn)為含脂肪組織的高信號(hào)場(chǎng)和成條索狀的非脂肪組織的低信號(hào)場(chǎng)。胸腺脂肪瘤的臨床癥狀以重癥肌無(wú)力最常見(jiàn)(約占所有病例的7%)，個(gè)別病例伴有其他癥狀，如再生障礙性貧血和Grave’s病[2]；有觀點(diǎn)認(rèn)為胸腺脂肪瘤會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀是由于相關(guān)的自身免疫現(xiàn)象，類似于胸腺瘤相關(guān)的副腫瘤現(xiàn)象，而出現(xiàn)系統(tǒng)癥狀的不超過(guò)10%；由于腫瘤長(zhǎng)大壓迫臨近組織而出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣促等癥狀為另一常見(jiàn)主訴[3]。Damadolgu等[4]2007年總結(jié)10例確診胸腺脂肪瘤的病例，其中最常見(jiàn)的癥狀為勞累和胸痛(8/10)，其次為重癥肌無(wú)力(5/10)，無(wú)癥狀患者為少數(shù)(2/10)，有呼吸困難的1例；目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的大多數(shù)臨床病例多是由于腫瘤過(guò)大壓迫臨近組織有癥狀而就診，部分以重癥肌無(wú)力為首發(fā)癥狀。值得注意的是，文獻(xiàn)報(bào)道具有重癥肌無(wú)力的患者與年齡有較為明顯的關(guān)系，沒(méi)有重癥肌無(wú)力癥狀的患者通常比有重癥肌無(wú)力的患者年輕，本組資料亦支持這一觀點(diǎn)。

文獻(xiàn)報(bào)道胸腺脂肪瘤的體積介于4 cm到超過(guò)30 cm之間，除常與不明顯的殘存胸腺密切相連外，胸腺脂肪瘤可與脂肪瘤鑒別的特征很少，切面呈黃色，分葉狀，界限清楚，包膜完整，質(zhì)地較軟，可見(jiàn)散在白色條帶或局灶性實(shí)性區(qū)域。

雖然在大體上胸腺脂肪瘤和脂肪瘤難以鑒別，但是在組織學(xué)上兩者的表現(xiàn)卻明顯不同。組織學(xué)上，胸腺脂肪瘤由大片分葉狀分化良好的脂肪組織和其間散在的胸腺組織形成的島狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成。組織學(xué)上主要的鑒別診斷包括胸腺的脂肪瘤(無(wú)胸腺上皮成分)和縱隔脂肪肉瘤(散在脂肪母細(xì)胞)[4]。

我們報(bào)道的這兩個(gè)病例，在組織學(xué)上都有典型的胸腺脂肪瘤的特征，兩者均有胸腺組織和脂肪組織的增生，但兩者胸腺組織和脂肪組織的比例不盡相同。病例1中脂肪組織占整個(gè)腫瘤組織的大約80%以上，病例2中脂肪組織占整個(gè)腫瘤組織的70%左右，這可能與腫瘤的大小有一定的關(guān)系；兩個(gè)病例中胸腺組織和胸腺小體的含量均超過(guò)了相應(yīng)年齡應(yīng)有的水平。

胸腺脂肪瘤的發(fā)病機(jī)理和生物學(xué)本質(zhì)仍存在爭(zhēng)議。目前有四種學(xué)說(shuō)，第一，胸腺脂肪瘤只是一種包含胸腺脂肪的脂肪瘤或者說(shuō)是一種被胸腺分割的多中心性的脂肪瘤[5-6]；第二，退化增生學(xué)說(shuō)提出彌漫性的胸腺擴(kuò)大(胸腺真性增生)被脂肪組織以正常胸腺退化的方式取代[6-7]；第三，混合學(xué)說(shuō)提出胸腺脂肪瘤是一種起源于間質(zhì)和內(nèi)胚層的混合性腫瘤[8]；第四，根據(jù)胸腺瘤的退化學(xué)說(shuō)，胸腺瘤中脂肪組織的退化方式與胸腺老化過(guò)程中脂肪組織的替換方式相同[8-9](According to the involuting thymoma theory，fatty degeneration of the thymoma occura in the same way as fatty replacement during the aging process《Pathogenesis of Thymolipoma:report of three cases》)。目前大多數(shù)學(xué)者傾向于這種說(shuō)法：胸腺脂肪瘤是一種良性腫瘤，可能起源于一種特化的胸腺間質(zhì)或者是退化胸腺組織內(nèi)脂肪和胸腺兩種成分同時(shí)參與增生[10]。因此我們建議對(duì)有胸腺組織和脂肪組織同時(shí)增生的，或者是所謂的胸腺脂肪瘤根據(jù)病理組織學(xué)特征按上述假設(shè)進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆诸悺?/p>

由于胸腺脂肪瘤具有潛在的無(wú)限制生長(zhǎng)的可能，因此，手術(shù)切除是首選的治療方法，且治療效果很好，局部切除可治愈。在預(yù)后方面，胸腺脂肪瘤沒(méi)有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或者腫瘤相關(guān)死亡的病例報(bào)告。切除胸腺包括腫瘤組織對(duì)癥狀的緩解都有作用，往往癥狀都會(huì)在切除腫瘤組織后的幾周到數(shù)個(gè)月內(nèi)得到改善，特別是有重癥肌無(wú)力癥狀的患者。

兩名患者隨訪至今，預(yù)后良好，其中重癥肌無(wú)力患者在術(shù)后兩周內(nèi)肌無(wú)力癥狀明顯改善。

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