朱艷芳，俞雪嫻，易運蓮，鄧勁瑤，鄭小紅

(佛山市南海區(qū)婦幼保健院功能科，廣東 佛山 528200)

目前多數(shù)研究認為胎兒頸項透明層(NT)、腸管強回聲(EB)、心內(nèi)強光斑(EIF)、股骨短小、脈絡膜囊腫、輕度腎盂擴張、側(cè)腦室增寬、后顱窩池增寬這些微小畸形與染色體異常尤其是非整倍體染色體異常相關(guān)，被稱為潛在的染色體異常指標[1]。胎兒非整倍體染色體異常較常見的有13-三體、18-三體、21-三體、Turner綜合征等，13-三體、18-三體胎兒絕大部分超聲檢查能發(fā)現(xiàn)嚴重的多發(fā)畸形，而21-三體又稱Down綜合征，最為常見，產(chǎn)前超聲檢出明顯結(jié)構(gòu)畸形者僅為25%～33%[2]，可以在超聲檢查中表現(xiàn)正常，或者僅表現(xiàn)為潛在染色體異常指標的一項或多項內(nèi)容，產(chǎn)前超聲很難做出診斷。為了提供更有價值的臨床參考意見和指導意義，我們進行了本研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2009年11月至2011年4月來我院產(chǎn)檢并行超聲產(chǎn)前篩查的孕周為22～32周的孕婦2 540例進行回顧性分析。孕婦年齡最小19歲，最大40歲，平均(25±0.7)歲。

1.2 方法 儀器：Aloka α10，GE E8三維超聲診斷儀及Aloka SSD250，探頭頻率2～5 MHz。首次超聲檢查：22～32周的孕婦，測量胎兒雙頂徑(BPD)、頭圍(HC)、腹圍(AC)、肱骨長(HL)，觀察胎兒顱骨、顱腦及腦室等顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，脊柱，胸腹腔臟器，四肢，臍帶及血流頻譜，胎盤，羊水，胎兒心臟四腔心切面，左右室流出道切面，三血管切面，主動脈弓切面，動脈導管切面，發(fā)現(xiàn)微小畸形留圖并描述、建議追蹤觀察，對有高危因素的孕婦，建議進一步檢查和產(chǎn)前診斷。隨訪：2～8周后或者臨產(chǎn)前、出生后行超聲復查并觀察微小畸形情況。

1.3 診斷標準 心內(nèi)強回聲光斑(EIF)：表現(xiàn)為心室內(nèi)乳頭肌或腱索附近可見一個或多個強回聲光斑，直徑1～6 mm，可隨心臟運動而活動，后方不伴聲影。腎盂擴張標準：＜20周胎兒腎盂分離前后徑大于4 mm，20～30周胎兒腎盂分離前后徑＞5 mm，＞30周胎兒腎盂分離前后徑＞7 mm為陽性[2]，明顯泌尿系畸形除外。胎兒側(cè)腦室后腳擴張：側(cè)腦室水平橫切面測后角最大寬度，＞10 mm且＜15 mm為腦室擴張陽性。EB：胎兒腸回聲強度接近或高于周圍骨組織回聲。胎兒后顱窩池增寬：指小腦蚓部后緣距顱骨內(nèi)緣的距離＞10 mm且＜15 mm。股骨短?。築PD/股骨長(FL)＞1.5為標準，除外四肢短小畸形兒。脈絡膜囊腫：單側(cè)或雙側(cè)脈絡膜內(nèi)單個或多個囊腫。見圖1～圖3。

圖1 左心室內(nèi)強光斑

圖2 胎兒腎孟分離

圖3 腸管內(nèi)強回聲

2 結(jié)果

胎兒微小畸形類型合并重大畸形情況及結(jié)局超聲篩查胎兒潛在染色體異常指標及追蹤復查結(jié)果見表1。EIF以左心室單個存在多見，204例，2個及以上4例，右心室強光斑1例，左右兩心室內(nèi)均見1例。EIF合并唇裂2例，合并心臟畸形3例，2例染色體異常僅見心內(nèi)強光斑。單腎腎盂擴張12例，雙腎腎盂擴張58例，均未合并染色體異常。6例EB合并心內(nèi)膜墊缺損1例，右室雙出口1例均引產(chǎn)。后顱窩池增寬1例，合并有雙側(cè)唇裂，室間隔缺損，查臍血染色體為47xx，+18行引產(chǎn)。股骨短小3例查染色體，1例為47xy，+21行引產(chǎn)。

表1 胎兒微小畸形類型合并重大畸形情況及結(jié)局

3 討論

NT、EB、脈絡膜囊腫、輕度腎盂擴張，腦室輕度擴張,、股骨短小、EIF等被認為是潛在的染色體異常標記或稱為微小畸形[1]。NT的最佳測量時間為孕13周，早孕期NT增厚的胎兒大多已行相關(guān)檢查及相應臨床處理。妊娠中期，1%～2%的胎兒可檢出脈絡叢囊腫，且絕大部分正常胎兒可以在孕20周前縮小或消失，90%以上胎兒在妊娠26周以后消失。本研究的孕周22～32周，以EIF、EB、腎盂擴張最為常見。

胎兒EIF是超聲檢查中一種常見表現(xiàn)，雖然不是一種心臟的畸形或異常診斷。研究表明胎兒EIF在孕18～22周的胎兒中發(fā)生率為2.1%～5%[3]，而正常中孕期胎兒中EIF檢出率為3%～8%[3]，我院檢出率為8.23%，接近于文獻報道。它可隨孕周的增加回聲變?nèi)跎踔料?，本研究消失率?2%。其中2例有先心胎兒孕產(chǎn)史的孕婦行采臍血染色體核型分析均正常。檢查中有1例超聲篩查過程中僅發(fā)現(xiàn)EIF，進一步行胎兒超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)膜周部室間隔缺損。故檢查過程中發(fā)現(xiàn)EIF須仔細檢查胎兒心臟，尤其是小室間隔缺損，受超聲醫(yī)生操作、經(jīng)驗及儀器的影響，容易漏診，而室間隔缺損的染色體發(fā)生率為48%。1例胎兒中孕篩查僅發(fā)現(xiàn)EIF，晚孕超聲檢查雙頂徑與股骨長不協(xié)調(diào)，采臍血染色體核型分析診斷為21-三體。1例超聲表現(xiàn)僅為EIF診斷為21-三體。5例合并心內(nèi)、心外異常胎兒與EIF的消失與否無明顯關(guān)系，與孕婦年齡無明顯關(guān)系。超聲檢查中EIF的觀察直觀，明確，方便，Caughey等[4]不提倡對僅存在EIF的低危孕婦行產(chǎn)前染色體核型分析。當合并其他微小畸形或高危因素時則明顯提高胎兒染色體異常風險。

Borrelli等[5]研究發(fā)現(xiàn)普通人群中胎兒腎盂輕度擴張的發(fā)生率為21%，且所有孤立腎盂擴張?zhí)旱娜旧w核型分析均正常。本研究結(jié)果也表明胎兒腎盂輕度擴張單獨存在不增加染色體異常的風險，支持這點。但腎盂擴張持續(xù)存在并加重的胎兒，應在晚孕及出生后復查超聲檢查，排除泌尿系發(fā)育異常。

本研究發(fā)現(xiàn)EB單獨出現(xiàn)的發(fā)生率為0.4%。EB可以在胎兒宮內(nèi)感染、胎糞性腸梗阻、胎兒腹膜炎、囊性纖維化及胎兒非整倍體染色體異常中觀察到。而染色體核型正常的胎兒中EB的存在，胎兒宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)的危險性增高，身材短小是Down綜合征的主要特征之一。3例股骨短小者血清學篩查無Down綜合征高風險，均行染色體核型分析檢查，1例為21-三體綜合征。超聲檢查中發(fā)現(xiàn)股骨長測量小于相應孕周的第5百分位數(shù)而其他生長指標正常時須結(jié)合胎兒實際孕周、家族遺傳及父母身高考慮，避免誤診。四肢短小者21-三體綜合征的風險率是原有基礎(chǔ)的1.5倍，若孕婦合并有高危因素存在，須建議取羊水或臍帶血行染色體核型分析檢查以免漏診。

微小畸形的存在可增加胎兒染色體異常的風險性，尤其是非整倍體染色體異常的風險。且微小畸形結(jié)合孕婦高危因素及血生化檢測結(jié)果能提高胎兒染色體非整倍體畸形的檢出率。由于微小畸形在正常胎兒中較常見，超聲對此的提示需慎重，否則會引發(fā)孕婦的緊張，從而影響胎兒的健康發(fā)育，并由此產(chǎn)生諸多不必要的檢查。我們應追蹤觀察胎兒微小畸形發(fā)現(xiàn)，微小畸形的持續(xù)存在須慎重對待，提醒超聲檢查者仔細檢查每一個臟器，對存在高危因素的孕婦結(jié)合血生化檢測結(jié)果建議密切動態(tài)觀察并行染色體核型分析檢查。

[1] 嚴英榴,楊秀雄,沈 理.產(chǎn)前超聲診斷學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:444-445.

[2] 李勝利.胎兒超聲產(chǎn)前診斷學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:559-589.

[3] Choong S,Whitfield H,Duffy P,et al.The managemengt of pediatric urolithiasis[J].BJU Ivnt,2000,86(7):857.

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