羅燕華，曾凱輝，葉 靖，趙子良，楊鳳泉

(廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510230)

經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)以其微創(chuàng)術(shù)式、出血少、術(shù)后住院時間短等優(yōu)點而被廣大醫(yī)生和患者接受。PCNL術(shù)后疼痛不及開刀手術(shù)，持續(xù)時間較短，因而常被忽略。但微創(chuàng)并不等于微痛，由于腎區(qū)穿刺孔的銳痛和輸尿管內(nèi)支架管、內(nèi)臟牽拉引起的鈍痛以及尿管刺激，仍會造成患者的PCNL術(shù)后疼痛。經(jīng)典患者自控鎮(zhèn)痛的方法雖然有效，但費用較高，簡單而又經(jīng)濟(jì)的鎮(zhèn)痛方法變得越來越重要，因此，本組病例觀察術(shù)前單次應(yīng)用曲馬多，氟比洛芬酯于PCNL的超前鎮(zhèn)痛效果及比較，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期PCNL術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～60歲，體重50～75 kg。既往無心肺疾病、無高血壓、無異常出血史、無消化道潰瘍史、無吸煙酗酒史。術(shù)前24 h內(nèi)未使用麻醉鎮(zhèn)痛藥。隨機(jī)分成曲馬多(批號780A01，德國格蘭泰有限公司)組(T組)，氟比洛芬酯(批號5110M北京泰德制藥有限公司)組(K組)，生理鹽水組(N組)，每組20例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前肌注力月西0.05 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg。入室后建立靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，三組患者均選擇 T11～12硬膜外間隙穿刺，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，給予1.73%利多卡因；并于L3～4行腰麻給予0.5%羅哌卡因2 ml，不留置硬外管。于輸尿管置入內(nèi)支架管前10min，T組緩慢靜脈注射曲馬多2 mg/kg，K組緩慢靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg，N組則緩慢靜脈注射生理鹽水10ml，T組和K組的藥物均用生理鹽水稀釋至10 ml，注射時間均長于1 min。如術(shù)中曾經(jīng)應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛類藥者或術(shù)后24 h內(nèi)需再次手術(shù)者不納入此研究中。所有患者術(shù)后均停留尿管24 h以上。

1.3 觀察指標(biāo) 于術(shù)后2 h、12 h、24 h監(jiān)測患者血壓、HR、RR，記錄患者有無呼吸抑制，過敏反應(yīng)，惡心嘔吐等不良反應(yīng)，采用視覺模擬評分法(VAS)對患者的疼痛程度進(jìn)行評價：0分為無痛，10分為無法忍受的痛。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包處理。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較使用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料用卡方檢驗。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者的年齡、身高、體重和性別、手術(shù)時間、利多卡因用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。各觀察時點血壓、HR、RR變化比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。T組及K組術(shù)后2 h、12 h、24 h的VAS評分均低于N組(P＜0.05)，但兩組術(shù)后各觀察時點的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。三組患者無呼吸抑制及過敏反應(yīng)；K組惡心、嘔吐和頭暈發(fā)生例數(shù)分別為0例、0例和1例，T組惡心、嘔吐和頭暈發(fā)生例數(shù)分別為1例、1例和0例，N組惡心、嘔吐和頭暈發(fā)生例數(shù)分別為1例、1例和3例；不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 三組患者鎮(zhèn)痛觀察時點的血壓，心率變化情況(n=20，±s）

表1 三組患者鎮(zhèn)痛觀察時點的血壓，心率變化情況(n=20，±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別N組K組T組項目SBP(mmHg)HR(bpm)RR(bpm)SBP(mmHg)RR(bpm)HR(bpm)SBP(mmHg)HR(bpm)RR(bpm)術(shù)前126±9 71±9 19±1 128±18 82±17 19±1 138±19 77±9 19±1術(shù)后2 h 131±19 71±12 19±1 129±14 80±12 19±1 135±15 82±15 19±1術(shù)后12 h 125±13 74±8 19±1 129±15 79±8 19±1 134±17 80±12 19±1術(shù)后24 h 121±9 73±7 19±1 124±14 79±9 19±1 128±13 73±9 19±1

表2 三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛評分變化情況(n=20，±s，分)

表2 三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛評分變化情況(n=20，±s，分)

注：與N組比較，*P＜0.05

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h N組K組T組4.60±1.38 2.20±0.67*2.05±0.71*4.87±0.99 2.50±1.15*2.88±1.17*4.87±1.45 2.20±1.03*2.20±1.04*

3 討 論

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性感受產(chǎn)生之前，就給予抗傷害處理，以阻斷傷害性刺激傳入中樞從而達(dá)到減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量的目的[1]。手術(shù)從切皮開始就啟動了疼痛信號向中樞的傳遞，并協(xié)同隨之而來的繼發(fā)性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了術(shù)后疼痛。這些傷害性刺激過程能引起中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)長時間的改變，并導(dǎo)致術(shù)后疼痛時間和程度的增加。術(shù)區(qū)炎癥導(dǎo)致了傷害性感受器閾值下調(diào)，而外周神經(jīng)元持續(xù)的信號傳入則引起脊髓神經(jīng)元興奮性的增加,這就是所謂的外周敏感化和中樞敏感化。超前鎮(zhèn)痛的實質(zhì)是防止外周及中樞敏感化的發(fā)生。

曲馬多是一種具有獨特雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制的非嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，一方面是阿片受體的弱激動劑，另一方面又可抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的重吸收。曲馬多適用于中度至重度的疼痛,在推薦劑量內(nèi)不會引起有臨床意義的呼吸抑制[2]，對血流動力學(xué)無明顯影響。曲馬多的作用時間在6 h左右，PCNL手術(shù)開始前使用，不僅能抑制術(shù)中的神經(jīng)中樞敏化的形成，而且能防止術(shù)后一段時間中樞敏化的形成，使術(shù)后疼痛明顯減輕。

氟比洛芬酯是一種以脂微球為藥物載體的非甾體鎮(zhèn)痛藥，通過靜脈給藥途徑進(jìn)入體內(nèi)靶向聚集在手術(shù)切口及炎癥部位，隨后被前列腺素合成細(xì)胞，如中性細(xì)胞，巨噬細(xì)胞攝取，抑制前列腺素(PG)的生物合成。另外還可以抑制手術(shù)導(dǎo)致的炎癥，并使外周到中樞的刺激傳導(dǎo)減少，抑制中樞敏感化，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的。研究表明[3]靜脈給藥后5～10 min血藥濃度即達(dá)高峰值，本實驗的給藥劑量取得確切的鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，與生理鹽水比較，氟比洛芬酯和曲馬多術(shù)中應(yīng)用，術(shù)后2～24 h，患者疼痛程度明顯減輕，而循環(huán)呼吸無明顯變化，惡心、嘔吐和頭暈并發(fā)癥無明顯增高。

綜上所述，PCNL患者，曲馬多和氟比洛芬酯用于超前鎮(zhèn)痛，能有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，無明顯不良反應(yīng)。

[1] Kissin I.Preemptive analgesia[J].Anesthesiology,2000,93(4):1138-1143.

[2] Vickers MD,O’Flaherty D,Szekely SM,et al.Tramadol:pain relief by an opioid without depression of respiration[J].Anaesthesia,1992,47(4):291-296.

[3] OhmuKai O.Lipo-NSAID preparation[J].Adu Drug Delivery Rev,1996,20(2-3):203-220.