龐亞統(tǒng)

(東莞市大朗醫(yī)院兒科，廣東 東莞 523770)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是一種臨床常見的危、急、重綜合征，在新生兒尤其是早產(chǎn)兒中有較高的發(fā)生率。發(fā)生NRDS患兒若不能給予及時通氣，可直接導(dǎo)致缺氧，損害重要身體器官，甚至導(dǎo)致患兒死亡。氣管插管機(jī)械通氣雖有較好的通氣效果，但需要較高的操作技術(shù)，治療時損傷較大，氣道管理較為困難，且很易產(chǎn)生繼發(fā)性肺部感染、肺氣漏等并發(fā)癥。新型鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)是近年來臨床治療NRDS所廣泛采取的一種較佳方法，它不僅具有操作簡單、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，還具有調(diào)節(jié)吸入氧濃度、氧流量及加溫濕化等功能，是臨床救治NRDS患兒的一種較佳治療方法。我科近年來在救治NRDS患兒時采取了CPAP治療方案，臨床上取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 本次研究對象共130例，均來自2008年1月至2011年1月我院新生兒病房收治的NRDS患兒，入選患兒NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。全部患兒均在家屬知情、自愿的條件下選擇治療方法，并簽署知情同意書。根據(jù)患兒采取的治療方法不同，將130例患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組65例：男36例，女29例；胎齡≤30周28例，31～37周37例，平均(31.2±2.1)周；出生體重：1 000 g以下2例，1 000～1 499 g 18例，1 500～2 500 g 38例，2 500 g以上7例，平均(1 750±405)g。對照組65例，男35例，女30例；胎齡≤30周27例，31～37周38例，平均(32.1±2.3)周；出生體重：1 000 g以下1例，1 000～1 499 g 19例，1 500～2 500 g 37例，2 500 g以上8例，平均(1 775±412)g。兩組患兒在胎齡、性別、出生體重及入選標(biāo)準(zhǔn)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組65例患兒均給予CPAP治療，儀器采用CPAP-I型氧療儀(美國菲林公司生產(chǎn))，患兒在接受治療前均常規(guī)清除口腔、鼻腔內(nèi)分泌物，根據(jù)患兒體重選擇適當(dāng)型號的鼻塞，并進(jìn)行固定，開始呼氣初調(diào)參數(shù)為吸入氧濃度(FiO2)∶40%～60%，呼吸未正壓(PEEP)：3～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，根據(jù)患兒血?dú)馇闆r進(jìn)行逐步升高，但最高不要超過8 cmH2O，在治療過程中要密切觀察患兒口腔清潔情況，保持好呼吸道的暢通，必要時可采取吸痰措施。當(dāng)患兒病情好轉(zhuǎn)、臨床癥狀消失、血?dú)庵笜?biāo)穩(wěn)定后可逐漸撤出，若在治療過程中患兒FiO2已達(dá)到80%，PEEP壓力在8 cmH2O以上，而動脈血氧分壓(PaO2)仍在50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(6.7～9.3 kPa)以下可采取氣管插管行機(jī)械通氣治療。對照組65例患兒均給予頭罩吸氧，氧流量控制在4～5 L/min，F(xiàn)iO2在40%～50%。兩組患兒均常規(guī)給予保暖、喂養(yǎng)、調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡、糾正低血糖及防止感染等對癥治療。觀察兩組患兒在治療前及治療后的臨床變化，并進(jìn)行血?dú)鈾z測，觀察血?dú)庵笜?biāo)變化，以判斷其臨床療效。

1.3 療效判斷 本次研究療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照李磊等[2]研究標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患兒在治療過程中神態(tài)安靜，呼吸平穩(wěn)，呻吟及三凹征癥狀消失，面色紅潤，反應(yīng)好轉(zhuǎn)，四肢溫暖。血?dú)夥治觯篜aO2≥6.67 kPa(50 mmHg)，二氧化碳分壓(PaCO2)≤6.67 kPa(50 mmHg)。好轉(zhuǎn)：患兒在治療過程中神態(tài)安靜，呼吸淺促，呻吟及三凹征減輕，口周發(fā)紺，反應(yīng)尚可，四肢涼。血?dú)夥治觯狠^治療前PaO2上升或PaCO2下降1.33 kPa(10 mmHg)。無效：臨床癥狀及血?dú)夥治鰺o改善或有加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.5軟件統(tǒng)計包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計數(shù)資料采用百分比表示，χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化情況

2.1.1 兩組患兒治療前后pH情況比較 兩組治療前及治療6 h、12 h、24 h后pH情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患兒治療前后pH情況比較(±s)

表1 兩組患兒治療前后pH情況比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療6 h后 治療12 h后 治療24 h后觀察組對照組t 65 65 7.22±0.03 7.21±0.02 4.385 7.33±0.04 7.28±0.03 4.672 7.37±0.04 7.31±0.04 4.219 7.41±0.06 7.39±0.05 4.778

2.1.2 兩組治療前后血氧飽和度比較 兩組患兒均于治療前后經(jīng)皮測血氧飽和度(TcSO2)情況，兩組患兒治療前TcSO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療6 h、12 h、24 h觀察組TcSO2改善明顯，見表2。

表2 兩組患兒治療前后TcSO2情況比較(±s，kPa)

表2 兩組患兒治療前后TcSO2情況比較(±s，kPa)

組別 例數(shù) 治療前 治療6 h后 治療12 h后 治療24 h后觀察組對照組65 65 tP 68.4±13.5 67.1±13.3 4.212＞0.05 85.9±7.8 68.3±6.1 69.482＜0.01 89.3±7.9 68.8±6.6 46.335＜0.01 92.1±7.8 69.9±7.4 51.236＜0.01

2.1.3兩組患兒治療前后PaO2情況比較 兩組治療前PaO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療6h、12h、24 h后較治療前有顯著提高；觀察組在治療6 h、12 h、24 h后PaO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后PaO2(KPa)情況比較(±s，kPa))

表3 兩組患兒治療前后PaO2(KPa)情況比較(±s，kPa))

組別 例數(shù) 治療前 治療6 h后 治療后12 h 治療后24 h觀察組對照組65 65 tP 5.83±2.41 5.81±2.03 4.525＞0.05 11.04±3.96 7.95±4.11 34.778＜0.05 11.5±4.12 8.14±4.05 51.398＜0.01 13.25±5.32 8.57±4.65 62.779＜0.01

2.1.4 兩組患兒治療前后PaCO2情況比較 兩組患兒治療前PaCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療6 h、12 h、24 h后均較治療前有顯著降低，觀察組治療6 h、12 h、24 h后較對照組降低更為明顯，治療后PaCO2組間比較差異統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后PaCO2情況比較(±s，kPa)

表4 兩組患兒治療前后PaCO2情況比較(±s，kPa)

組別 例數(shù) 治療前 治療后6 h 治療12 h后 治療24 h后觀察組對照組65 65 t P 8.47±1.03 8.32±0.88 5.426＞0.05 6.25±0.84 7.21±0.92 31.325＜0.05 5.48±0.76 7.79±0.81 79.335＜0.01 5.61±0.79 7.23±0.91 68.452＜0.01

2.2 兩組患兒臨床療效比較 觀察組在治療12 h后有效率為89.23%(58/65)；明顯高于對照組的44.62%(29/65)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表5。

表5 兩組患兒臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥及死亡情況比較 觀察組在治療過程中并發(fā)肺炎3例、腦出血2例、顱內(nèi)出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.77%，1例家屬放棄治療，死亡2例，死亡率為3.08%；對照組發(fā)生肺炎5例、腦出血4例、顱內(nèi)出血3例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.46%，3例家屬放棄治療，死亡4例，死亡率為6.16%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)常見的一種危重急癥，是導(dǎo)致新生兒(尤其是早產(chǎn)兒)死亡的主要原因，其發(fā)生原因是由于患兒缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS)，故在早產(chǎn)兒中有較高的發(fā)生率，其胎齡越小，發(fā)病率越高?；純篜S缺乏，可直接導(dǎo)致肺萎陷和肺順應(yīng)性的下降，從而發(fā)生廣泛性的肺不張，致使肺內(nèi)氣血短路，限制了氣體的交換，以至產(chǎn)生低氧血癥、高碳酸血癥及代謝性酸中毒等癥狀。因此，在對NRDS患兒進(jìn)行搶救時，糾正缺氧狀態(tài)是搶救成功的關(guān)鍵，及時有效的改善氣體交換對病情的逆轉(zhuǎn)有積極重要意義。

氣管插管后行機(jī)械性通氣，在治療時損傷較大，氣道管理困難，且很易發(fā)生肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，若行單純的頭罩吸氧，只能提高吸氧濃度，卻不能有效的阻止病情的發(fā)展，不能進(jìn)行及時的血氧濃度監(jiān)測。鼻塞式持續(xù)氣道正壓給氧(CPAP)是目前臨床所廣泛采用的一種輔助通氣方法，通過CPAP給氧能使患兒萎陷的肺泡重新開放，使肺泡的氣體交換面積增加，減少肺內(nèi)的分流，改善氧合情況，從而提高血氧飽和度。氧合的改善可促使肺泡產(chǎn)生PS，為病情的改善創(chuàng)造了有利條件，有關(guān)報道指出[3]：新生兒，尤其是胎齡低于34周的早產(chǎn)兒早期使用CPAP能降低氣管插管和減少氧療時間。采用NCPAP呼吸機(jī)治療NRDS時，能使患兒接受治療的整個周期保持正壓狀態(tài)，從而間接的增加了跨肺壓，促使萎縮的肺泡重新擴(kuò)張，從而改善氧合，降低氣道阻力，且NCPAP呼吸機(jī)具有操作簡單，并發(fā)癥少，價格低廉等特點(diǎn)，已成為一種臨床治療NRDS的較佳方法[4]。

本次研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療后PaO2、TcSO2較治療前均有明顯升高(P＜0.05，P＜0.01)，PaCO2較治療前有明顯下降(P＜0.05)，pH則無明顯變化(P＞0.05)；而對照組在治療后血?dú)夥治鲚^治療前也有明顯改善，但觀察組在治療后PaO2、PaCO2、SaO2較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)；觀察組有效率為89.23%，明顯高于對照組的44.62%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均低于對照組，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明CPAP治療NRDS療效確切，糾正低氧血癥及時，對改善患兒預(yù)后，提高治愈率，降低病死率均有重要意義[5]。我國學(xué)者江洪清等認(rèn)為：CPAP的適用范圍除適合NRDS外，還適用于早產(chǎn)兒呼吸暫停、肺水腫、吸入綜合征、感染性肺炎等疾病[6]。筆者認(rèn)為：CPAP的使用范圍應(yīng)為：吸室內(nèi)空氣氧時PaO2＜50 mmHg或PaCO2＞50 mmHg，且頭罩吸氧未能改善的患兒，使用時要做好監(jiān)測吸氧的濃度，根據(jù)患兒病情變化及血?dú)夥治鲞B續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，及時調(diào)整CPAP參數(shù)。而嚴(yán)重NRDS呼吸表淺無有效自主呼吸患兒、超低體重患兒及嚴(yán)重肺氣漏患兒則應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣[7]。

總之，CPAP治療NRDS操作簡單、療效好、并發(fā)癥少，是臨床治療NRDS的一種較佳方法，對改善患兒預(yù)后，提高治愈率，降低死亡率具有重要意義，尤其對于基層醫(yī)院，值得臨床推廣應(yīng)用。

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