邢 勢,張 壽,王和杰
(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬??卺t(yī)院骨科中心,海南 海口 570208)
肩關(guān)節(jié)脫位為臨床常見損傷,約占全身關(guān)節(jié)脫位總數(shù)的50%,且又以肩關(guān)節(jié)前脫位在臨床中最常見。治療方法主要為懸吊固定、手法復位及后期功能康復鍛煉,但由于大多為保守治療,導致再脫位的發(fā)生率很高[1]。隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,其治療創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位具有創(chuàng)口小、診斷清、固定及修復及時等優(yōu)點[2]。為進一步提高療效,本研究回顧性對比分析我院2009年2月至2010年2月收治的60例復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者,現(xiàn)報道如下:
1.1 一般資料 選取我院2009年2月至2010年2月收治的60例復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者,隨機分為兩組:實驗組30例,男24例,女6例,年齡32~75歲,平均57歲,全麻下行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療,采用縫合錨修復肩袖撕裂或Bankart損傷。對照組30例,男23例,女7例,年齡30~78歲,平均59歲,保守治療手法閉合復位后將患肩固定于稍外旋位3周。兩組患者均以畸形、活動受限及肩部疼痛為主要臨床癥狀,且均經(jīng)正位、穿胸位X片明確診斷。兩組患者在性別、年齡、病程、檢驗等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有較高的可比性。
1.2 方法
1.2.1 復位方法 對照組所有患者均首選閉合手法復位:即采用傳統(tǒng)的手牽足蹬法,患者取仰臥位,術(shù)者立于患側(cè),用雙手稍用力握住患側(cè)腕部,將一足背置于患者腋窩處。牽拉肩行旋外展位并向下牽引患肢,注意應(yīng)緩慢有力,然后利用足背的杠桿作用迅速內(nèi)收內(nèi)旋將肱骨頭與關(guān)節(jié)盂內(nèi)接合。對兩次或兩次以上閉合復位失敗者,先予臂叢麻醉后再行復位。復位后利用墊枕將患肢固定于15°~25°外旋位約3周[3]。實驗組所有患者均行關(guān)節(jié)鏡手術(shù),復位后患肩存在持續(xù)性疼痛或?qū)珀P(guān)節(jié)功能要求較高的患者,建議先行肩關(guān)節(jié)鏡檢后考慮手術(shù)治療。術(shù)前全麻下,控制并穩(wěn)定患者各項體征,注意標記手術(shù)入口及肩關(guān)節(jié)處骨性標志,并按順序?qū)珀P(guān)節(jié)進行全面檢查。實驗組關(guān)節(jié)鏡下檢查共發(fā)現(xiàn)。Bankart損傷23例,肩袖撕裂7例,待確認病變部位后,可采用縫合錨修補等進行手術(shù)處理[4],而術(shù)后只需用三角巾懸吊制動3周。兩組患者術(shù)后均應(yīng)實施早期康復鍛煉,一般在術(shù)后1周即可開始肩關(guān)節(jié)伸展活動練習,逐漸由被動向主動功能鍛煉。
1.2.2 評分標準 術(shù)后隨訪1個月~1年,手術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評估采用美國加州洛杉磯大學UCLA評分標準和美國肩肘外科(ASAES)醫(yī)師評分標準[5],并對療效結(jié)果進行統(tǒng)計。統(tǒng)計采用本院指定的療效判定標準,具體如下:①無效:療程結(jié)束時肩關(guān)節(jié)癥狀基本無改變,患者關(guān)節(jié)伸展活動受限或惡化;②有效:療程結(jié)束時肩關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn),患者關(guān)節(jié)伸展活動基本恢復正?;蜉p微受限;③顯效:療程結(jié)束時肩關(guān)節(jié)癥狀消失,患者關(guān)節(jié)伸展活動恢復到正常,其余各項監(jiān)測指標亦恢復至正常。
1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行處理,檢驗水準定為P≤0.05。對計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,計數(shù)資料以率或比表示,比較均采用χ2檢驗。
實驗組總有效率為93.3%(包括顯效和有效),優(yōu)于對照組的73.3%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),具體見表1。
表1 兩組患者治療后療效比較(例)
治療前后比較,兩組評分體系均增高明顯(P<0.05);治療后組間比較,實驗組兩評分體系均較對照組高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),具體見表2。
表2 兩組患者治療后肝功指標變化(±s,分)
表2 兩組患者治療后肝功指標變化(±s,分)
注:治療前后比較,兩組評分體系均增高明顯,*P<0.05;治療后組間比較,實驗組兩評分體系均較對照組高,差異有統(tǒng)計學意義,,#P<0.05。
指標UCLA評分ASAES評分實驗組治療前24.19±4.22 15.89±2.98治療后32.58±4.67*#22.29±3.59*#對照組治療前24.11±4.37 15.73±2.65治療后29.45±4.11*18.75±3.73*
肩關(guān)節(jié)脫位為臨床最常見的脫位類型,而據(jù)Murphy等[6]報道,復發(fā)性前脫位最重要的原因和病理基礎(chǔ)便是Bankart損傷,而Bankart損傷以受傷作用力的方向和大小來看,多數(shù)是肩盂損傷。肩關(guān)節(jié)Bankart損傷即盂唇復合體和前下盂肱韌帶從肩盂前方附著處撕裂,一道明顯的空隙出現(xiàn)在肩胛盂與盂唇之間,并伴前肩胛骨頸部骨膜破裂。由于患者自身的特殊性和肩關(guān)節(jié)前脫位的復雜性,骨折移位情況有可能不能被單方向肩關(guān)節(jié)X線片準確地呈現(xiàn)[7]。故建議行多角度投照及MRI檢查,并進行全面系統(tǒng)的影像學檢查以確定是否有其他合并損傷和骨折移位程度。據(jù)Musil等[8]報道,肩關(guān)節(jié)鏡在急性肩關(guān)節(jié)前脫位患者中已開始廣泛應(yīng)用,并成為確診病變及處理合并肩袖及盂唇損傷者的有效手段。因此,急性肩關(guān)節(jié)脫位早期采用關(guān)節(jié)鏡檢合并肩袖及盂唇修復手術(shù),術(shù)后效果明顯優(yōu)于保守治療。本研究中,實驗組的總有效率為93.3%(包括顯效和有效)均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前后比較,兩組評分體系均增高明顯(P<0.05);治療后組間比較,實驗組兩評分體系均較對照組高,差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05),與Nakama等[9]相關(guān)報道相符。
隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡下治療Ban kart損傷也日趨成熟。生物可吸收釘固定法由于具有有效、簡便、安全、快捷等優(yōu)點而得到廣泛應(yīng)用。但本研究中,實驗組仍有2例患者治療的效果不明顯,手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點:(1)充分的軟組織松解和盂唇創(chuàng)面,以便松解剝離后能準確迅速的將盂唇組織提到肩盂的邊緣便于固定,而創(chuàng)造一個有血運的“骨床”對盂唇的愈合更為重要;(2)復合體牽引至盂唇緣時,應(yīng)注意打入導針的角度和深度,防止導針被空心鉆從骨內(nèi)帶出[10];(3)固定骨性Bankart損傷可采用可吸收Bankart釘修復,但應(yīng)注意釘?shù)赖纳疃?,若釘?shù)捞珳\易將鉚釘擊碎造成固定失??;(4)術(shù)后應(yīng)按照規(guī)范的內(nèi)容進行肩關(guān)節(jié)康復功能訓練,避免進行不利于肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的檢查和劇烈動作。
總之,早期行肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart重建手術(shù)可減少再脫位的發(fā)生,是治療復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的重要方法。但應(yīng)注意正確的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)經(jīng)驗及術(shù)后規(guī)范的功能康復鍛煉。
[1] 鄺繼文,向 穎,韓紅霞.雙人手法復位法治療肩關(guān)節(jié)脫位7例體會[J].海南醫(yī)學,2009,20(8):103-104.
[2] Castagna A,Garofalo R,Melito G,et al.The role of arthroscopy in the revision of failed Latarjet procedures[J].Musculoskelet-Surg,2010,94(1):47-55.
[3] 謝 揚,楊揚震,鄭 淼,等.鎖骨骨折后兩種克氏針內(nèi)固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能康復的對比研究[J].海南醫(yī)學,2008,19(4):37-38.
[4] Arrigoni P,Randelli P,Filiputti M,et al.The CARE technique:arthroscopic CoracoAcromial ligament RE-attachment[J].Musculoskelet-Surg,2010,94(Suppl 1):65-69.
[5] 曾 賓,張治明.丙泊酚加小劑量芬太尼用于肩關(guān)節(jié)手法復位療效分析[J].海南醫(yī)學,2009,20(5):57-58.
[6] Murphy GS,Szokol JW,Marymont JH,et al.Cerebral oxygen desaturation events assessed by near-infrared spectroscopy during shoulder arthroscopy in the beach chair and lateral decubitus positions[J].Anesth-Analg,2010,111(2):496-505.
[7] 黨 育,付中國,蘆 浩,等.關(guān)節(jié)鏡治療肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折近期療效[J].中國修復重建外科雜志,2009,23(3):271-273.
[8] Musil D,Sadovsky P,Stehlik J.Artroskopicka rekonstrukce ruptury slachy musculus subscapularis[J]. Acta-Chir-Orthop-Traumatol-Cech,2010,77(3):228-234.
[9] Nakama K,Gotoh M,Mitsui Y,et al.Use of autologous fibrin sealants to treat ganglion cysts:a report of two cases[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2010,18(1):104-106.
[10] 汪宗保,王予彬.肩關(guān)節(jié)微不穩(wěn)定的病理機制及其診斷與治療[J].中國康復醫(yī)學雜志,2010,(5):473-475.