陳灼彬，李桂英

(廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨科，廣東 廣州 511400)

嚴(yán)重的脛骨開放性粉碎性骨折多為高能量創(chuàng)傷所致，骨折類型復(fù)雜，軟組織損傷嚴(yán)重[1]。如果處理不當(dāng)，就會造成皮膚壞死、骨外露、感染骨髓炎，骨折延遲愈合和不愈合發(fā)生率較高[2-3]。臨床對該類疾病常規(guī)治療的療效往往較差，為探討延遲一期吻合血管腓骨或腓骨皮瓣治療脛骨嚴(yán)重開放性粉碎性骨折臨床療效，我們對2005年6月至2007年6月于我院治療的26例脛骨嚴(yán)重開放性粉碎性骨折患者分析如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察組患者26例，按Gustilo分型ⅢB型10例，ⅢC型16例?；颊吣挲g16～70歲，中位年齡43.7歲。其中男15例，女11例。致傷原因：車禍傷9例，高處墜落傷8例，重物壓砸傷8例，炮炸傷1例。合并顱腦外傷2例，合并股骨干骨折8例，合并胸腹傷4例。3例患者脛骨大塊骨缺損，最小5 cm，最大11 cm，所有傷肢均有不同程度的皮膚軟組織缺損以及失血性休克，腓總神經(jīng)損傷5例，脛神經(jīng)損傷4例。術(shù)前行下肢動(dòng)脈造影示2例脛前、脛后、腓動(dòng)脈充盈缺損，8例脛前動(dòng)脈充盈缺損，4例脛后動(dòng)脈充盈缺損，3例脛前、脛后動(dòng)脈充盈缺損?；颊邆笾潦中g(shù)時(shí)間4～12 d，移植腓骨長度8～15 cm。同時(shí)選取2003年6月至2005年5月20例行外固定支架治療患者為對照組，兩組在年齡、性別及臨床資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 對照組給予徹底清創(chuàng)后切開復(fù)位，在有限螺釘內(nèi)固定之后外固定支架固定。

1.2.1 受區(qū)準(zhǔn)備 首先給予抗休克、抗感染、脫水、止血等治療，等患者生命體征平穩(wěn)后，采用延遲一期吻合血管腓骨或腓骨皮瓣移植進(jìn)行治療。給予硬外麻醉或全身麻醉，對患肢行徹底清創(chuàng)，由淺入深清除污物，切除有失活組織。局部換藥，保持創(chuàng)面清潔，用雙氧水、新潔爾滅、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底清除異物及失活組織。鑿開骨槽，測量骨缺損長度及皮膚軟組織缺損面積，計(jì)算所需皮瓣大小。最后根據(jù)多普勒血流探測儀尋找受區(qū)血管備用。

1.2.2 供區(qū)處理 切取健側(cè)腓骨皮瓣，長度較受區(qū)骨缺損長2～6 cm以利于固定，切開皮瓣的后緣，切透皮膚和深筋膜，沿肌肉表面向前方銳性分離，一般可在比目魚肌前方靠近肌間隔處清楚發(fā)現(xiàn)皮膚的穿支血管。然后做皮瓣的前緣切口，顯露腓骨的前外側(cè)及后側(cè)，依受區(qū)骨質(zhì)缺損情況，鋸斷腓骨，游離腓骨內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)，使腓骨及小腿外側(cè)皮瓣完全游離。注意保留好腓血管蒂，多保留腓骨與皮瓣的聯(lián)系及腓血管蒂與腓骨的聯(lián)系，腓骨周圍保留0.5～1.0 cm的肌袖。皮瓣內(nèi)應(yīng)保留1～2組直接來自腓動(dòng)脈主干的皮支或肌皮支動(dòng)脈。

1.2.3 腓骨皮瓣置入與固定 將取下的腓骨與脛骨遠(yuǎn)、近端設(shè)計(jì)成梯形或?qū)㈦韫遣迦朊劰枪钦鄣倪h(yuǎn)、近端以重建脛骨的連續(xù)性。將腓骨皮瓣植入受區(qū)在手術(shù)顯微鏡下吻合血管，腓動(dòng)脈近端、遠(yuǎn)端與離斷缺如的脛前、脛后動(dòng)脈吻合；根據(jù)受區(qū)靜脈情況，腓靜脈可與大、小隱靜脈或脛后靜脈吻合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 處理數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組2例皮瓣邊緣輕度感染，及時(shí)換藥引流后很快愈合，其余24例皮瓣順利成活，彈性好。所有患者隨訪6～40個(gè)月，平均28.3個(gè)月，無截肢及慢性骨髓炎發(fā)生。復(fù)查X線照片顯示：術(shù)后3～6個(gè)月移植腓骨愈合，骨痂生長明顯。術(shù)后12～24個(gè)月[平均(18.9±5.2)個(gè)月]以后，移植腓骨脛骨化，功能恢復(fù)良好。所有患者均于術(shù)后6～10個(gè)月拆除外固定架，生活自理。觀察組骨痂出現(xiàn)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間顯著少于對照組(P＜0.01)，見表1。按Klemm分級標(biāo)準(zhǔn)評估功能恢復(fù)，觀察組優(yōu)良率為96.2%，顯著優(yōu)于對照組的85.0%(P＜0.01)，見表2。觀察組并發(fā)癥顯著少于對照組(P＜0.01)，兩組并發(fā)癥比較見表3。

表1 兩組骨痂出現(xiàn)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較(d，±s）

表1 兩組骨痂出現(xiàn)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較(d，±s）

注：與對照組相比，*P＜0.01。

組別 例數(shù) 骨痂出現(xiàn)時(shí)間 骨折愈合時(shí)間187.0±12.7 130.6±13.8*對照組觀察組20 26 51.4±5.2 35.7±4.9*

表2 兩組功能恢復(fù)優(yōu)良率比較(例)

表3 兩組并發(fā)癥比較(例)

3 討論

嚴(yán)重的脛骨開放性粉碎性骨折伴有血管、神經(jīng)的損害，患者常合并有其他臟器損傷，應(yīng)合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。觀察組患者中我們均采用延遲一期手術(shù)治療，這是因?yàn)椋孩傧忍幚砘颊呶＜吧膫?，待患者病情穩(wěn)定、條件準(zhǔn)備充分后進(jìn)行修復(fù)，手術(shù)成功率高。②組織損傷范圍分界清楚。在徹底清除壞死組織和傷口內(nèi)異物后，會減少傷口感染機(jī)會，有利于創(chuàng)面的修復(fù)和愈合。③采用延遲一期皮瓣移植能夠提高皮瓣成活率。因?yàn)樗鼙Ｗo(hù)皮瓣滋養(yǎng)血管，提高小血管吻合的通暢率，并能有效減少皮瓣缺血時(shí)間，使皮瓣移植前維持良好的血管灌注。

脛骨嚴(yán)重開放性粉碎性骨折感染率高達(dá)35%～50%，骨折不愈合率達(dá)35%，截肢率為15%～20%。本組患者應(yīng)用吻合血管腓骨或腓骨皮瓣治療，所有患者隨訪6～40個(gè)月，無截肢及慢性骨髓炎發(fā)生，觀察組并發(fā)癥顯著少于對照組(P＜0.01)。表1、表2結(jié)果提示：觀察組骨折愈合及功能恢復(fù)均顯著優(yōu)于對照組。吻合血管腓骨或腓骨皮瓣治療脛骨嚴(yán)重開放性粉碎性骨折具有如下優(yōu)點(diǎn)：①能保存移植腓骨的血運(yùn)，移植后腓骨段骨細(xì)胞以及骨母細(xì)胞仍然是成活的，移植骨愈合過程如同一般的骨愈合過程，而傳統(tǒng)骨移植時(shí)需經(jīng)過移植骨死而復(fù)生的“爬行替代”過程，因此帶血供的腓骨移植愈合能力強(qiáng)[4]。②腓骨皮瓣能修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損，同時(shí)由于腓骨與皮瓣血管同源，可以通過觀察皮瓣血運(yùn)了解腓骨成活情況[5]。本組患者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)血管危象。③因移植腓骨段本身具有良好的血液供應(yīng)，可以加速骨折的愈合，消滅受區(qū)死腔，可代替被摘除的受區(qū)壞死骨，增強(qiáng)了受區(qū)抗感染能力，有效控制感染[6-7]。同時(shí)可以修復(fù)缺損的皮膚軟組織，避免骨外露導(dǎo)致骨髓炎，保證了治療效果[8]。④由于移植的腓骨具有良好血運(yùn)，承重后在生物應(yīng)力的不斷刺激下，骨膜下不斷地成骨增粗，以適應(yīng)承重的需要[9]。

對于吻合血管腓骨或腓骨皮瓣治療脛骨嚴(yán)重開放性粉碎性骨折，應(yīng)注意下面幾點(diǎn)：①術(shù)者應(yīng)熟悉脛、腓骨與組織瓣的應(yīng)用解剖，需有熟練的顯微血管吻合技術(shù)。②手術(shù)成功的重要保證是徹底清創(chuàng)[10]，徹底切除失活的肌群、肌腱，清除血腫、污染物及碎爛筋膜；徹底刮除炎性肉芽組織及壞死組織，鑿除骨折端硬化骨。③掌握正確的手術(shù)時(shí)機(jī)，先處理危及患者生命危險(xiǎn)的損傷，等病情平穩(wěn)后延期處理嚴(yán)重粉碎性骨折及皮膚軟組織缺損。④血管吻合對于移植腓骨皮瓣的成活是至關(guān)重要的[11-12]。要求術(shù)者對傷肢受區(qū)動(dòng)脈血管條件的正確判斷，術(shù)前術(shù)中傷肢受區(qū)動(dòng)脈血管質(zhì)量的正確判斷是能否進(jìn)行腓骨復(fù)合組織瓣移植的先決條件，術(shù)前動(dòng)脈血管造影是最佳輔助檢查手段[13]，做到既不損傷患肢自身血供，又能保證移植腓骨的血液循環(huán)。綜上所述，延遲一期吻合血管腓骨或腓骨皮瓣治療脛骨嚴(yán)重開放性粉碎骨折，能加速骨折愈合，減少并發(fā)癥，縮短病程，降低肢體傷殘率。

[1] Kakar S,Tornetta P.Segmental tibia fractures:a prospective evaluation[J].Clin Orthop Relat Res,2007,460:196-201.

[2] 甄 平,劉興炎,李旭升,等.吻合血管腓骨復(fù)合組織皮瓣移植修復(fù)與重建脛骨重度開放性粉碎性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(8):728-731.

[3] Webb LX,Bosse MJ,Castillo RC,et al.Analysis of surgeon-con-trolled variables in the treatment of limb-threatening type-Ⅲopen tibial diaphyseal fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2007,89(5):923-928.

[4] 田紀(jì)渭,田紀(jì)青,焦利斌,等.應(yīng)用腓骨皮瓣修復(fù)前臂皮膚軟組織伴尺橈骨缺損[J].中華顯微外科雜志,2010,33(3):232-233.

[5] 黃 東,牟 勇,吳偉熾,等.吻合血管腓骨皮瓣組合異體骨移植修復(fù)下肢軟組織伴大段骨缺損[J].中華顯微外科雜志,2009,32(4):327-329.

[6] 李名遠(yuǎn),陳環(huán)球,李宇鵬.帶血管腓骨皮瓣移植治療大段脛骨裸露壞死[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(7):699-700.

[7] 楊運(yùn)發(fā),徐中和,侯之啟,等.腓骨皮瓣修復(fù)脛骨開放性粉碎性骨折及皮膚缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2007,21(1):97-98.

[8] 柴益民,程天慶,汪春陽,等.吻合血管復(fù)合腓骨穿支皮瓣的應(yīng)用解剖及臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2009,32(2):113-115.

[9] Williams A,Szbo RM.Bone transplantation[J].Orthopedics,2004,27:488-495.

[10] 吳太安,劉長讓,張 雷,等.腓骨皮瓣在四肢組織復(fù)雜損傷修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2009,32(3):233-234.

[11] 胡劍秋,陳世龍,張旭東,等.腓骨皮瓣移植修復(fù)四肢骨髓炎骨皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志,2005,28(4):297-298.

[12] 李曉東,楊連根,韓守江,等.吻合血管腓骨皮瓣移植修復(fù)對側(cè)長段脛骨及皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志,2008,31(6):410-410.

[13] Gopal S,Giannoudis PV,Murray A,et al.The functional outcome of severe,open tibial fractures managed with early fixation and flap coverage[J].J Bone Joint Surg(Br),2004,86(6):861-867.