唐 建，伍秋蓉，劉小芳，羅燕萍，蘭直良

（雅安市第二人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 雅安 625000）

隨著終末期腎臟疾病患者發(fā)病率增多，維持性血液凈化成為腎臟病常見的治療手段。目前帶自體動靜脈血管內(nèi)瘺以及帶Cuff的半永久置管等成為常見的透析血管通路，但經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈臨時置入臨時導管仍是常見的維持性透析血管通路構(gòu)建方式，而臨時導管封管仍是血液凈化領(lǐng)域一個重要研究課題?，F(xiàn)行的臨時導管封管主要采取高濃度的肝素鹽水，但發(fā)生導管出血等導管相關(guān)并發(fā)癥風險較大。近年來，枸櫞酸鈉用于透析留置導管封管的研究日益深入，我們對此做了一些嘗試，積累了一定經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2010年2～12月我科維持性血液透析患者27例，均使用金寶雙腔透析留置導管（頸內(nèi)靜脈導管長：125 mm；股靜脈導管長：200 mm），經(jīng)過股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，以Seldinger法建立臨時血液透析導管?；颊咂骄?7.45±17.36）歲，其中男性11名，女性16名?；A疾病糖尿病腎病8例，狼瘡腎炎3例，其他基礎疾病不詳者16例。入選患者患者根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為30%肝素鹽水封管組（對照組）及4%枸櫞酸鈉封管組（治療組）。封管液濃度均參照相關(guān)文獻及本單位實際工作經(jīng)驗制定[1-2]。其中對照組13例，治療組14例，兩組基本資料見表1。納入及排除標準見后述。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）終末期腎病維持性透析患者，其中終末期腎病診斷符合K/DOQI關(guān)于終末期腎病診斷標準[3]；（2）均由本課題研究人員安置透析留置導管，不管研究前是否曾發(fā)生過導管相關(guān)并發(fā)癥。導管相關(guān)并發(fā)癥包括血栓形成，明確的導管相關(guān)性感染、出血等；（3）能按醫(yī)囑進行終末期腎病綜合治療。綜合治療包括定期使用促紅素，降壓藥，維持鈣磷代謝狀態(tài)的藥物等；（4）能遵從透析醫(yī)囑；（5）預計在本研究觀察期內(nèi)均。

表1 兩組患者基本資料(±s)

表1 兩組患者基本資料(±s)

注：與治療組比較，*P，＞0.05。

基本資料 治療組 對照組例數(shù)（例）糖尿病腎?。ɡ┢骄挲g(歲)已知病程（年）透齡（年）男性（例）股靜脈置管（例）既往曾有導管相關(guān)并發(fā)癥（例）14 3 49.91±17.51 4.41±3.27 0.12±0.11 422 13*5*43.01±21.75*5.19±3.63*0.27±0.07*7* 1* 1*

排除標準：（1）既往既有或可疑肝素相關(guān)血小板減少[4]的患者非隨機分入治療組；（2）對于有肝功能障礙、低氧等的患者非隨機分入對照組；（3）合并血液系統(tǒng)疾病或其他影響凝血功能的疾??；（4）正接受大劑量影響凝血功能的藥物治療；（5）排除其他與納入標準不符合的患者。

1.3 方法及觀察指標 納入患者均給予促紅素，降壓藥等終末期腎病綜合治療。透析處方根據(jù)患者病情每周性普通透析2～3次，如確有明確指征可臨時增加透析次數(shù)。透析時均采用臨時導管建立血管通路，透析液為碳酸氫鹽透析液，鈣濃度1.5 mmol/L。透析結(jié)束治療組采用4%枸櫞酸鈉封管，對照組采用30%肝素鹽水封管。如經(jīng)研究人員確認因發(fā)生堵塞或其他導管相關(guān)并發(fā)癥而不能使用的臨時導管均送拔出導管并送尖端細菌培養(yǎng)，研究觀察期3個月。

主要觀察指標：（1）研究期間死亡病例數(shù)，全因死亡率；（2）導管及出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及人數(shù)；（3）意外拔管例數(shù)；(4)退出導管細菌培養(yǎng)情況；（5）失訪患者例數(shù)。

次要觀察指標：（1）研究開始時及結(jié)束時患者血小板、轉(zhuǎn)氨酶及血氣變化情況；（2）意向性分析。

2 結(jié)果

2.1 主要觀察指標 27例患者一般資料見前述，未納入肝功異?；蛴锌梢筛嗡叵嚓P(guān)性血小板減少患者，納入患者隨機率為100%。觀察期間試驗組患者死亡1例，死因考慮肺部感染、呼吸循環(huán)衰竭。對照組無死亡患者，兩組死亡病例數(shù)及全因死亡率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。1例對照組患者因轉(zhuǎn)為自體動靜脈內(nèi)瘺拔除導管退出研究，無其他原因失訪的患者。2例患者均納入意向性治療分析。

試驗組2例患者曾在置管后出現(xiàn)滲血，其中1例伴有大小約1 cm×1 cm血腫，經(jīng)壓迫止血及對癥處理后滲血停止，血腫消散。1例患者在置管后4周因?qū)Ч芏氯纬龑Ч?，退出研究。對照組1例患者于首次透析后發(fā)生置管處滲血，1例于置管后1周發(fā)現(xiàn)消化道出血，給予無肝素透析1周后緩解，3例患者因堵管拔管。導管細菌培養(yǎng)均未見陽性結(jié)果。見表2。

表2 主要研究觀察指標(例)

2.2 次要觀察指標 研究開始及結(jié)束時所有患者均行血氣分析、血小板、谷丙轉(zhuǎn)氨酶檢查。意外拔管患者于拔管后立即送檢上述檢查。結(jié)果顯示研究開始及結(jié)束時上述指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。按照意向性分析原則[5]，對照組患者按最佳結(jié)局計算，試驗者患者結(jié)局按最差結(jié)局統(tǒng)計，主要統(tǒng)計指標仍差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 次要研究觀察指標(±s)

表3 次要研究觀察指標(±s)

注：*P＞0.05。

組別 時間 游離鈣濃度(mmol/L)血小板（×109）谷丙轉(zhuǎn)胺酶pH治療組（n=13）對照組（n=12）治療前治療后治療前治療后1.23±0.17 1.19±0.23*1.11±0.15 1.21±0.13*231.50±62.36 198.63±72.19*187.12±67.47 213.46±78.18*12.75±8.21 21.67±9.27*14.85±9.12 23.17±12.19*7.37±0.16 7.39±0.08*7.41±0.18 7.45±0.12*

3 討論

目前對于維持性血液透析臨時留置導管封管液主要還是采用高濃度的肝素鹽水進行，但對于某些有高危消化道出血、顱內(nèi)出血發(fā)生風險患者這一封管方式有不妥之處，因此開發(fā)一種新的封管液十分必要。枸櫞酸鈉在血液凈化領(lǐng)域已有廣泛應用，以往主要用于聯(lián)系性血液凈化的局部抗凝，其機制是通過螯合鈣離子而阻斷體外凝血過程。同時由于枸櫞酸體內(nèi)代謝較快，一般不影響體內(nèi)凝血活性。近來國外已開始有單位將其作為血液凈化臨時導管封管液[1]，以彌補原有肝素鹽水封管對部分高危出血患者的不良影響，目前國內(nèi)使用尚少，基于此我們在本單位血透中心進行了本研究。

從本研究結(jié)果看，4%枸櫞酸鈉封管組患者發(fā)生導管相關(guān)并發(fā)癥例數(shù)、堵管數(shù)與原有肝素鹽水封管組沒有差異，提示采用枸櫞酸鈉封管可以達到和肝素鹽水封管相同效果，抗凝及封管效果尚好。在隨訪期內(nèi)，我們并未發(fā)現(xiàn)患者有顯著低鈣血癥、枸櫞酸中毒等嚴重副作用發(fā)生，也不增加導管相關(guān)感染風險，提示其安全性可以得到保證。枸櫞酸鈉封管其優(yōu)勢在于對體內(nèi)凝血活性影響較小，可以保證高?；颊叩姆夤苄Ч恢掳l(fā)生出血等嚴重副作用。在本研究中，由于樣本例數(shù)較少，這一優(yōu)勢并未得到充分體現(xiàn)，有待進一步研究證實。

在本研究中，由于我們在前期納入患者時充分評估，密切隨訪，且本單位血透中心病患來源相對固定，失訪患者較少，僅有1例患者死亡，1例患者因改自體血管內(nèi)瘺為透析通路而退出本研究。我們的意向性治療分析提示，在將試驗組失訪患者按最差結(jié)局統(tǒng)計，對照組患者按最佳結(jié)局統(tǒng)計的原則下，統(tǒng)計分析結(jié)果也與原有結(jié)果一致，提示研究結(jié)果相對穩(wěn)定，可信性好。

綜上所述，枸櫞酸鈉用于維持性血液透析患者臨時導管封管效果確切，安全性好，值得推廣。

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