王建民

河南省鹿邑縣疾病預(yù)防控制中心，河南鹿邑 477200

腦血管疾病的患者多為老年人，常服用多種藥物，由于吞咽困難進(jìn)食少或口渴機(jī)制受累時(shí)水少，使用脫水劑導(dǎo)致脫水，因病情需要或肢體癱瘓而臥床、制動(dòng)，這些都是發(fā)生尿便障礙的原因[1]。2002年3月～2010年12月筆者所在醫(yī)院收治的200例急性腦卒中伴排尿障礙患者并進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2002年3月～2010年12月筆者所在醫(yī)院收治的200例急性腦卒中伴排尿障礙患者，其中，男136人，女64人，年齡52～81歲，平均（63.5±6.7）歲，病程5 d～2.5個(gè)月。原發(fā)?。耗X梗死178例，腦出血22例。全部患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中診斷符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)影像學(xué)確診大腦半球病變；②意識(shí)清楚，急性期過后病情穩(wěn)定；③隨意起始排尿功能存在，但抑制排尿功能減弱；④無殘余尿，膀胱容量輕度減少；⑤尿失禁分級(jí)評(píng)估Ⅲ度及以上。

1.2 觀察方法

患者治療前后進(jìn)行尿失禁的分級(jí)評(píng)估。尿失禁程度分級(jí)評(píng)估方法[3]：Ⅰ度：無尿失禁；Ⅱ度：用力、屏氣時(shí)尿失禁；Ⅲ度：活動(dòng)時(shí)尿失禁；Ⅳ度：直立、翻身時(shí)尿失禁。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，然后對(duì)自變量做多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死患者發(fā)病1周及4周有排尿障礙與無排尿障礙的臨床分型特點(diǎn)（表1）

2.2 Logistic多元回歸分析性別、年齡、側(cè)別

結(jié)果表明，排尿障礙各組的60～79歲年齡段顯著高于正常組（P＜0.01）；腦卒中患者雙側(cè)病變尿急、尿頻、尿失禁的比率明顯高于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

在腦血管意外的尿便障礙發(fā)病中，除神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致的膀胱直腸功能障礙外，其他功能的喪失也對(duì)尿便障礙的發(fā)生產(chǎn)生影響，或加重尿便障礙的癥狀。如癡呆所致的認(rèn)知障礙，感覺中樞的改變，以及交流能力的喪失等均與腦血管意外后尿便失禁的發(fā)生有關(guān)。制動(dòng)或運(yùn)動(dòng)受限也限制患者如廁的能力。進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練后，認(rèn)知能力、運(yùn)動(dòng)能力、逼尿肌反射、肛門外括約肌和肛提肌的收縮功能等均有所改善，尿便障礙的癥狀也會(huì)明顯減輕[4]。

表1 腦梗死患者發(fā)病1周及四周有排尿障礙和無排尿障礙的臨床分型（n）

表2 腦卒中患者發(fā)病1周有排尿障礙和無排尿障礙特征及危險(xiǎn)因素

排尿障礙主要包括排尿困難、尿潴留和尿失禁；排尿困難是指排尿時(shí)用力、排尿等待、尿線斷續(xù)、尿線無力、尿線變細(xì)等一系列癥狀?？梢鹉蛘系K的疾病包括泌尿系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、全身性疾病等。腦血管意外的患者常主訴尿頻、尿急和急迫性尿失禁、尿潴留等排尿困難的癥狀。大腦皮質(zhì)并腦橋的排尿中樞起抑制作用，患者大腦常失去抑制脊髓反射脊上抑制作用，隨著膀胱充盈至一定程度，出現(xiàn)排尿反射，逼尿肌反射亢進(jìn)，多數(shù)患者膀胱感覺仍存在，逼尿肌反射亢進(jìn)時(shí)可感知，并收縮尿道外括約肌，一定程度上通過骶髓抑制逼尿肌的收縮，一旦括約肌疲乏，即可發(fā)生急迫性尿失禁。如大腦感覺皮層中樞功能完全受損，這類抑制性反應(yīng)也將消失，尿失禁癥狀明顯加重[5]。在損害的急性期，多出現(xiàn)逼尿肌無反射，尿潴留十分常見，恢復(fù)期多出現(xiàn)尿頻、尿急和急迫性尿失禁。

如果中腦保持完整時(shí)一般無逼尿肌尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)，但若小腦或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或兩者之間的神經(jīng)通路受損，則可發(fā)生逼尿肌—尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)。腦血管意外初期多表現(xiàn)為逼尿肌無反射，進(jìn)入恢復(fù)期，可出現(xiàn)逼尿肌無抑制性收縮及逼尿肌反射亢進(jìn)，并有協(xié)調(diào)性排尿反射（即逼尿肌外括約肌協(xié)同良好）。同步肌電圖監(jiān)測(cè)顯示患者很少出現(xiàn)逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)，但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)假性協(xié)同失調(diào)。

尿潴留的發(fā)病初期，逼尿肌無反射，或患者處于昏迷狀態(tài)，多有急性尿潴留，最好的處理方法是間歇性導(dǎo)尿，待全身情況恢復(fù)后，根據(jù)排尿反射恢復(fù)情況和殘余尿量的多少，采取進(jìn)一步的治療。對(duì)于意識(shí)清楚有較強(qiáng)自理能力者，可用延長(zhǎng)排尿間隔膀胱訓(xùn)練法，以減輕和治療尿頻尿急和急迫性尿失禁。逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)的治療 這類患者必須解除梗阻，避免發(fā)生嚴(yán)重的上尿路并發(fā)癥。

[1] Peter L, Max-Josef H, Bernhard N, et al.Impact of urinary incontinence after stroke：results from a prospective population-based stroke register[J].Neurourology and Urodynamics, 2003, 22:322-327.

[2] 徐曉妹.腦卒中后遺癥患者的安全指導(dǎo)[J].中國(guó)臨床保健雜志，2005，8（2）：174.

[3] 黃盤冰.急性大腦半球梗死后尿失禁臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1999，19（6）：349.

[4] 杜敢琴，劉素琴，尚學(xué)蘭，等.腦卒中尿失禁患者的預(yù)后研究[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8（22）：4428.

[5] 胡曉芳，孟冬婭，羅軍，等.腦卒中后尿失禁的相關(guān)性討論[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2002，6（11）：1603.