雷鵝躍

河南省魯山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南魯山 467300

腦室內(nèi)出血是指因非外傷因素導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂，血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)引起的綜合征，其發(fā)病率很高，占自發(fā)性顱內(nèi)出血的20%～60%[1]。根據(jù)Graeb腦室內(nèi)出血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，中重度腦室內(nèi)出血死亡率高達(dá)60%～90%[2]。筆者所在醫(yī)院2008年1月～2010年12月收治重癥腦室出血患者63例，采用雙側(cè)腦室外引流結(jié)合腰大池引流治療方法，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男38例，女25例，年齡32～78歲，平均54歲。明確高血壓病史41例，無(wú)明確原因22例。入院后均在1～2 h內(nèi)行CT掃描確診，所有病例均為重型腦室出血。原發(fā)性腦室出血18例，繼發(fā)性腦室出血45例，其中基底節(jié)區(qū)出血破入腦室21例，丘腦出血破入腦室18例，其他部位出血破入腦室6例。腦室出血分布：雙側(cè)腦室出血40例，側(cè)腦室合并第3、4腦室出血鑄型23例。出現(xiàn)急性梗阻性腦積水27例。單側(cè)瞳孔散大15例，雙側(cè)瞳孔散大6例。按GCS評(píng)分：GCS≤5分16例，6～8分39例，9～10分8例。按Graeb氏評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：9分19例，10分21例，11分15例，12分8例。

1.2 手術(shù)方法

本組患者全部在發(fā)病7 h內(nèi)行雙側(cè)腦室前角鉆孔穿刺外引流術(shù)。若腦實(shí)質(zhì)血腫＞30 mL，同時(shí)行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。常規(guī)備皮、消毒、鋪無(wú)菌巾，先于一側(cè)額部冠狀縫前2.5 cm，距中線2.5 cm處作為穿刺點(diǎn)，2%利多卡因5 mL局麻后用顱鉆細(xì)鉆頭鉆孔，用特制顱腦引流器（山東大正醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)）中帶導(dǎo)針的腦室引流管（型號(hào)F12-14），對(duì)準(zhǔn)兩外耳道假想連線方向，且與矢狀面平行，進(jìn)行垂直緩慢穿刺約5.0～6.0 cm，拔出導(dǎo)針即見(jiàn)血性腦脊液流出，縫針固定引流管并用三通轉(zhuǎn)向閥連接閉式無(wú)菌引流裝置，同法于對(duì)側(cè)腦室前角鉆孔引流連接無(wú)菌引流裝置。雙側(cè)引流管高度高出腦平面10～15 cm。對(duì)于瞳孔散大及呼吸窘迫或呼吸道分泌物多者同時(shí)氣管切開(kāi)。術(shù)后5～6 h開(kāi)始向側(cè)腦室注入尿激酶2萬(wàn)U（用生理鹽水稀釋成2～3 mL），閉管1 h放開(kāi)，每6～8小時(shí)1次，雙側(cè)可交替引流，保持腦室引流管通暢。術(shù)后24 h開(kāi)始行腰大池引流，患者取側(cè)臥位在L3～4間隙局麻后用腰大池引流器（同上廠家生產(chǎn)）中的硬膜外穿刺針將F5型導(dǎo)管置入腰大池，置管深約10～15 cm，此時(shí)見(jiàn)血性腦脊液流出，固定引流管，用三通閥連接引流裝置（大小型號(hào)同上引流裝置），懸掛高度高出穿刺點(diǎn)水平10～15 cm，然后經(jīng)腦室引流管向腦室注入尿激酶2萬(wàn)U，關(guān)閉頭腰側(cè)引流管，2 h后先放開(kāi)腦室引流管，半小時(shí)后再放開(kāi)腰大池引流管；6 h后經(jīng)腰大池引流管注入蛛網(wǎng)膜下腔2萬(wàn)U尿激酶，關(guān)閉頭腰側(cè)引流管，2 h后先放開(kāi)腦室引流管，半小時(shí)后再放開(kāi)腰大池引流管。其后按上順序交替進(jìn)行，2～3次/d。注意觀察引流液量與顏色，控制每天引流量不超過(guò)500 mL。術(shù)后第2、4、7、10天復(fù)查CT，及時(shí)了解血腫清除情況，引流管引流時(shí)間5～14 d，平均7.5 d。拔管指征：腦室引流液變澄清或透明，動(dòng)態(tài)CT掃描見(jiàn)腦室內(nèi)高密度影消失，腦室正常或縮小，第3、4腦室、導(dǎo)水管及室間孔通暢，夾閉頭腰側(cè)引流管24 h患者無(wú)不良反應(yīng)時(shí)可試拔除引流管。先拔除腦室引流管，再觀察24～48 h患者無(wú)異常反應(yīng)可拔除腰大池引流管。

2 結(jié)果

本組63例患者中，術(shù)后10 d復(fù)查CT，43例腦室積血消失或基本消失（95%），14例腦室積血減少50%，6例積血減少30%，無(wú)梗阻腦積水病例。術(shù)后死亡16例（25.4%），其中4例死于再出血，4例死于肺部感染，3例死于腎功能衰竭，2例死于上消化道出血，3例死于多器官功能衰竭。術(shù)后存活47例（74.6%），其中有4例并發(fā)腦積水，行腦室—腹腔分流術(shù)后病情治愈，3例發(fā)生顱內(nèi)感染，再次行腦室灌洗引流并給予抗感染后控制病情。術(shù)后隨訪3個(gè)月，按ADL（日常生活能力）分級(jí)法：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)4例。

3 討論

腦室出血根據(jù)其出血部位分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血，其中以繼發(fā)性出血多見(jiàn)，占腦室出血的93%[1]。多數(shù)原因?yàn)楦哐獕簞?dòng)脈硬化引起，其次見(jiàn)于動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病、顱內(nèi)腫瘤以及其它不明原因引起的出血。出血后血腫除產(chǎn)生占位效應(yīng)外，還可引起腦脊液循環(huán)通道的阻塞，血液刺激脈絡(luò)叢產(chǎn)生更多的腦脊液，形成梗阻性腦積水，使腦室急劇擴(kuò)張，顱內(nèi)壓急劇增高，形成腦疝并壓迫下丘腦、腦干等深部重要中樞結(jié)構(gòu)導(dǎo)致呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)功能衰竭。中重度腦室出血死亡率占60%～90%[2]，其中大多數(shù)患者死于24 h內(nèi)。盡早徹底清除腦室系統(tǒng)積血，盡快解除腦脊液循環(huán)受阻，避免顱內(nèi)壓急劇升高，減輕腦室擴(kuò)張導(dǎo)致的腦室周?chē)苁軌?，減少積血對(duì)腦組織的繼發(fā)性損害是治療的關(guān)鍵[3]。腦室出血死亡率高達(dá)42.6%～83.3%[4]，傳統(tǒng)的內(nèi)外科治療效差，主要原因是：保守治療無(wú)法解決占位及梗阻問(wèn)題，開(kāi)顱手術(shù)操作難度大，時(shí)間長(zhǎng)，不易清除3、4腦室積血，且易造成嚴(yán)重的副損傷；單純腦室外引流清除積血慢，尤其對(duì)3、4腦室及蛛網(wǎng)膜下腔積血引流速度慢，對(duì)丘腦、腦干受壓不能迅速解除；而單純腰穿，放液量有限且不易控制，短時(shí)間內(nèi)引起顱內(nèi)壓波動(dòng)大，甚至形成腦疝的危險(xiǎn)。筆者所在科室采用雙側(cè)腦室引流結(jié)合腰大池引流，同時(shí)應(yīng)用尿激酶灌注溶栓治療，克服了以上各種治療方法的不足，安全可靠，損傷小，引流積血快，明顯降低死亡率（25.4%），減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，效果良好。

圖1 腦室出血外引流術(shù)后，圖中顯示顱腦引流器

本組根據(jù)腦室出血后腦脊液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)用專(zhuān)用的側(cè)腦室及腰大池引流器，見(jiàn)圖1，結(jié)合尿激酶灌注進(jìn)行頭腰側(cè)交替引流血性腦脊液，該方法有以下優(yōu)點(diǎn)：①該裝置是閉式無(wú)菌引流裝置，較一般性硅膠引流管能在體內(nèi)留置時(shí)間長(zhǎng)，且通過(guò)三通閥注入尿激酶操作簡(jiǎn)單、安全，能明顯減少感染及污染機(jī)率，本組顱內(nèi)感染僅3例（4.7%），通過(guò)治療后得以控制。②通過(guò)調(diào)節(jié)引流器高度，可控制腦脊液的引流量和引流速度，防止過(guò)度引流和引流不足，有效維護(hù)顱內(nèi)壓穩(wěn)定。③對(duì)重癥腦室出血采用雙側(cè)腦室引流比單側(cè)引流更安全。雙側(cè)交替引流不會(huì)造成一側(cè)側(cè)腦室灌注尿激酶閉管后出現(xiàn)腦脊液引流中斷導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝形成的危險(xiǎn)，且有利于室間孔盡早疏通，有效解除腦脊液循環(huán)障礙，防止梗阻性腦積水的發(fā)生。④24 h后行腰大池引流更趨合理性。24 h后顱內(nèi)活動(dòng)出血完全停止，顱內(nèi)壓經(jīng)側(cè)腦室引流后明顯降低，此時(shí)進(jìn)行腰大池引流更安全，且操作簡(jiǎn)便，在床旁即可進(jìn)行。通過(guò)調(diào)節(jié)高度持續(xù)引流結(jié)合尿激酶注入可有利于加快清除第3、4腦室、導(dǎo)水管及蛛網(wǎng)膜下腔積血，有利于腦室系統(tǒng)早期通暢，縮短引流時(shí)間（本組引流平均7.5 d）。此外，與單純腰穿相比，不用多次穿刺，明顯減輕患者痛苦，不會(huì)引起顱內(nèi)壓短時(shí)間較大波動(dòng)，有利于減少逆行感染機(jī)會(huì)。⑤尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原激活劑，還可以清除抑制因子對(duì)纖溶酶的抑制作用，具有無(wú)抗原、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，因此，在術(shù)后加用尿激酶，可以加快腦室內(nèi)血腫的溶解，減輕對(duì)腦血管刺激引起的痙攣，減少繼發(fā)性腦損害[5]。⑥盡早手術(shù)效果好。重癥腦室出血患者出血猛，出血量大，病情兇險(xiǎn)，致死病例大都在早期內(nèi)死亡，如不及時(shí)處理，生存機(jī)會(huì)較少，早年提出待出血平穩(wěn)后再手術(shù)，雖然死亡率可能降低，但實(shí)際的病死率及致殘率并不能降低，使一些可以挽救的患者，喪失了機(jī)會(huì)，所以不被人們所接受[1]。本組患者全部在7 h內(nèi)手術(shù)，死亡率為25.4%，喬景尊等[4]報(bào)道的明顯降低。筆者認(rèn)為，對(duì)于重癥腦室出血者，在血腫周?chē)X組織水腫、變性、出血、缺血、壞死等繼發(fā)性不可逆損害之前盡早手術(shù)引流，解除占位效應(yīng)及梗阻，可有效降低死亡率，提高患者生存質(zhì)量。

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