黃慧玲 趙新雁

256層CT是目前最先進(jìn)的CT之一，它具有成像時(shí)間更短、圖像質(zhì)量更高、檢查結(jié)果更準(zhǔn)確的特點(diǎn)，尤其在心臟和全身血管成像方面具有最大的優(yōu)勢(shì)。在冠狀動(dòng)脈成像方面，與64排CT相比，256層CT對(duì)心率（律）的要求大大降低。本文回顧性分析90例行256層CT冠狀動(dòng)脈成像(MSCTA)的患者資料，按5級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈各節(jié)段的成像質(zhì)量，找出評(píng)分≤2的圖像并分析主要的影響因素和找出解決的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例患者，男62例，女28例，年齡36～82歲，平均年齡53.2歲；冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后復(fù)查17例，冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)后隨訪5例，擬冠心病者47例，不明原因的胸悶、心前區(qū)不適者13例，心悸氣促者8例。掃描時(shí)心率在52～120次/min，心律不整者11例，其余病例心律整齊。

1.2 檢查前準(zhǔn)備

所有來檢查的患者均集中在一個(gè)休息室休息、等候檢查，護(hù)師給每個(gè)患者測(cè)量并記錄心率、體重，對(duì)于心率快，≥90次/min的患者口服倍他洛克25～50mg，對(duì)患者講解檢查的注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的現(xiàn)象如注射造影劑時(shí)可能出現(xiàn)的發(fā)熱、惡心等，指導(dǎo)患者屏氣。

1.3 儀器設(shè)備和掃描、重建方法

檢查時(shí)患者取仰臥位，雙上肢上舉，再次對(duì)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練并通過心電門控觀察心率（律）變化，一般采取淺吸氣后屏氣，這樣可以減少屏氣前后心率過大變動(dòng)[1]。使用Philips，iCT256 CT機(jī)，先行鈣化積分掃描，后行冠狀動(dòng)脈造影掃描，掃描方向?yàn)轭^足方向，掃描范圍自氣管分叉至心臟隔面下2cm處，冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)后復(fù)查者掃描范圍從肺尖至膈下2cm。120kV，800mAs，準(zhǔn)直器為128×0.625mm，層厚0.9mm，間隔0.45mm，顯示野25cm，矩陣512×512，螺距和X線管的旋轉(zhuǎn)時(shí)間依患者的心率變化而自動(dòng)調(diào)整，一般螺距是0.18～0.16，X線管的旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.33～0.27秒/轉(zhuǎn)。對(duì)比劑為碘必樂370mgI/mL，劑量按1mL／1kg體重±5～10mL計(jì)算，使用雙筒高壓注射器，以5mL/s的速度經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑，后以相同的速度加注生理鹽水30mL。應(yīng)用對(duì)比劑示蹤技術(shù)，將興趣區(qū)設(shè)在主動(dòng)脈降部氣管分叉水平，閾值設(shè)定為110Hu，當(dāng)對(duì)比劑密度達(dá)到閾值時(shí)，延遲5s后自動(dòng)觸發(fā)掃描。

5例患者檢查時(shí)心率在52～68次/min，律整，屏氣前后心率變動(dòng)小，這5例采用前門控方式掃描，其余患者均采用回顧性心電門控方式掃描。將圖像原始數(shù)據(jù)分別在心動(dòng)周期R波后75%、70%、50%、45%的相位窗進(jìn)行橫斷面重建，并將其送至工作站，對(duì)冠狀動(dòng)脈及其分支作容積再現(xiàn) (Volume Rendering，VR)重建，二維曲面重建(2D curve reformatting)和最大密度投影(MIP)重建等。

1.4 圖像評(píng)價(jià)

按照Tsai[2]分段及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將冠狀動(dòng)脈（CA）分為：左主干(left main coronary artery， LM)，左前降支(anterior descending branch，LAD)近段、中段、遠(yuǎn)段，左旋支(left circumflex branch，LCX)近段、遠(yuǎn)段，右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)近段、中段、遠(yuǎn)段9個(gè)節(jié)段。在這9個(gè)節(jié)段中，LM、LAD近段、LCX近段、RCA近段定義為近段節(jié)段，其余5個(gè)節(jié)段定義為遠(yuǎn)段節(jié)段。采用5分法[2]評(píng)估影像質(zhì)量：5分：顯示清晰，沒有任何偽影；4分：有輕微偽影，但是仍有高度的診斷信心；3分：明顯模糊，但有中等度的診斷信心；2分：可以仔細(xì)分辨出CA，但有可能是其他結(jié)構(gòu)；1分：偽影嚴(yán)重，不能顯示CA分支。級(jí)別1、2認(rèn)為不能觀察，級(jí)別3～5認(rèn)為可觀察、評(píng)估。由3名以上主治醫(yī)師或主任醫(yī)師對(duì)所有圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

90例檢查患者，共810個(gè)節(jié)段，其中近段360個(gè)、遠(yuǎn)段450個(gè)，各節(jié)段可觀察、評(píng)估情況見表1。這些不可評(píng)估的節(jié)段由8個(gè)患者所產(chǎn)生，其中1例是由于掃描過程中心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)故障引起，2例患者在掃描數(shù)據(jù)采集過程中心率快且變動(dòng)大伴心律不整所致，而且上述3例患者的近段和遠(yuǎn)段CA都無法評(píng)估；其余5例是由于氣促、不能屏氣或不徹底屏氣所致。

表1 可評(píng)估及不可評(píng)估近段及遠(yuǎn)段CA [例（%）]

3 討論

影響多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量的因素有多個(gè)方面，如患者、CT機(jī)方面、重建技術(shù)、造影劑的使用方法等[3-4]。在患者方面，主要包括心率（律）和呼吸兩個(gè)因素，以往的文獻(xiàn)普遍認(rèn)為，在其他影響因素一定的情況下，心率越慢，冠狀動(dòng)脈圖像的質(zhì)量越優(yōu)良[5-7]。本文中使用的Philips，iCT256 CT機(jī)，是目前業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為包括冠狀動(dòng)脈在內(nèi)的全身心血管成像方面最具優(yōu)勢(shì)的CT機(jī)之一。在冠狀動(dòng)脈成像方面，當(dāng)完成冠狀動(dòng)脈掃描完后可以對(duì)心電資料進(jìn)行編輯，去除異常的QRS波，從而優(yōu)化冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量。在這一點(diǎn)上，較之以往的CT機(jī)，它對(duì)被檢查者的心率（律）的要求也有所降低。有學(xué)者認(rèn)為，只要患者屏氣做到最好，心率在140次／min以內(nèi)均可獲得達(dá)到診斷要求的冠狀動(dòng)脈圖像。但通過我們對(duì)90例患者冠狀動(dòng)脈圖像的分析，心率（律）仍然是影響冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量的重要因素之一，如文中共8例冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量評(píng)分≤2中有2例是在掃描過程中心率120～135次／min合并比較嚴(yán)重的心律不整。因此要想獲得優(yōu)良的冠狀動(dòng)脈影像，心率快合并心律不整的患者，最好是先通過臨床醫(yī)生調(diào)整心率（律），讓心率減慢至90次／min以下，對(duì)較嚴(yán)重的心律紊亂的患者應(yīng)暫時(shí)避免冠狀動(dòng)脈CT成像；呼吸運(yùn)動(dòng)是影響256層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量的最重要的因素，本文中有5例的冠狀動(dòng)脈圖像評(píng)分≤2是由于掃描時(shí)患者呼吸所致。因此在掃描前我們應(yīng)該對(duì)患者解釋屏氣的重要性，并對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)耐心的屏氣訓(xùn)練，對(duì)于氣促、或年齡較大、聽力下降、反應(yīng)較差、難以做到屏氣的患者也暫時(shí)避免CT冠狀動(dòng)脈成像。

[1]黃慧玲，潘愛珍.心率變化對(duì)16層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量的影響：減慢和穩(wěn)定心率的方法和效果[J].中國CT和MRI雜志，2005，3（2）：39-40.

[2]Tsai IC，Lee T，Chen MC，et al. Visualization of neonatal coronary arteries on multidetector row CT： ECG-gated versus non-ECG-gated technique[J].Pediatr Radiol，2007，37(8)：818-825.

[3]張愛蓮，聶永康，黃輝，等.影響多層面螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量因素的分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2003，11（5）：324-326.

[4]劉長(zhǎng)力,劉家良.多層螺旋CT在冠狀動(dòng)脈成像中的應(yīng)用價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(19)：114.

[5]孫宏亮，王鴻震，牛洪濤，等.多層螺旋CT診斷冠狀動(dòng)脈病變中的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2002，26（9）：661-662.

[6]洪澄，Chrisloph RB，朱芳，等.冠狀動(dòng)脈狹窄的多層螺旋CT診斷[J].中華放射學(xué)雜志，2002，36（7）： 605-608.

[7]周丹，李澄，湯曉明，等.多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后隨訪中的價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐，2002，17（4）：291-293.