石裕明 羅本環(huán) 王榮生

堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定(rigid internal fixation,RIF),作為近年來(lái)新興技術(shù)其治療機(jī)制較傳統(tǒng)方法更符合生物力學(xué)要求,是實(shí)現(xiàn)骨折愈合的最佳手段[1]。但由于各種因素所造成術(shù)后骨質(zhì)疏松、骨萎縮以及拆除接骨板后發(fā)生二次骨折問(wèn)題，歷來(lái)是學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)研究領(lǐng)域。我院骨科自2007年1月～2009年10月以來(lái),分別采用普通髓內(nèi)釘內(nèi)固定、自動(dòng)加壓鋼板內(nèi)固定、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定等三種固定方式，治療成人股骨遠(yuǎn)端骨折75例,對(duì)采用不同固定方式的患者進(jìn)行隨訪，現(xiàn)做一回顧性分析, 總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例共85例,男44例,女41例,年齡23～71歲,平均46.9歲。其中開(kāi)放性骨折55例,閉合性骨折30例，按AO/ASIF分類(lèi)法,股骨干骨折：A型26例,B型43例,C型16例。小腿的軟組織損傷按照Anderson分型均為2型以上。將患者隨機(jī)分為三組，普通髓內(nèi)釘內(nèi)固定組(A組)20例,自動(dòng)加壓鋼板內(nèi)固定組(B組)30例,交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組（C組）35例，對(duì)三組患者固定前后X線片并結(jié)合臨床觀察進(jìn)行分析。

1.2 治療方法 監(jiān)測(cè)患者生命體征，改善全身情況,開(kāi)放性骨折在清創(chuàng)后行股骨干堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療,閉合性骨折在一周左右軟組織條件改善后行手術(shù)治療。20例骨折患者切開(kāi)復(fù)位打入普通髓內(nèi)針固定；30例骨折患者行股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。切開(kāi)復(fù)位后,8孔自動(dòng)加壓鋼板置于股骨的前外側(cè)固定。35例骨折患者采用有限小切口應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定。創(chuàng)面多采用一期縫合。術(shù)后早期行患肢的功能鍛煉，并行可控性細(xì)微運(yùn)動(dòng)［2-3］。4～6個(gè)月X線片可示股骨遠(yuǎn)端骨折愈合,并于18個(gè)月后取出鋼板螺釘或髓內(nèi)針。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按（Singh）六級(jí)法觀察術(shù)前以及解除內(nèi)固定后股骨X線片,依據(jù)骨小梁的排列和消失情況進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)觀察肢體有無(wú)水腫、骨折愈合程度、骨折附近關(guān)節(jié)活動(dòng)情況、允許肢體負(fù)重時(shí)間、骨折周?chē)弁聪闆r作為判斷指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用單因素方差分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選病例均獲隨訪12～24個(gè)月,平均18個(gè)月。骨折愈合時(shí)間：股骨10～22周(平均18周)。肢體功能情況參照Karlstron和Olerud對(duì)同側(cè)股骨的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)［4］。結(jié)果：優(yōu)66例,良14例,中5例,優(yōu)良率為94.12%，合并脂肪栓塞綜合征4例,經(jīng)積極治療痊愈;2例針道感染,給予換藥、針道護(hù)理,消除感染;2例螺釘松動(dòng),給予換釘處理。術(shù)后切口均I期愈合,復(fù)位效果滿意,無(wú)內(nèi)固定物斷裂、深靜脈血栓、骨不連、肢體短縮、膝內(nèi)翻畸形等其他并發(fā)癥。

2.2 按（Singh）六級(jí)法：A組下降二級(jí)的7例，下降三級(jí)的5例，下降四級(jí)的2例；B組下降二級(jí)的12例，下降三級(jí)的8例，下降四級(jí)的5例；C組下降二級(jí)的11例，下降三級(jí)的6例，下降四級(jí)的3例。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,各組骨質(zhì)疏松發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),自動(dòng)加壓鋼板內(nèi)固定組骨質(zhì)疏松發(fā)生率最高,交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組發(fā)生率最低，見(jiàn)表1。

表1 三組骨質(zhì)疏松發(fā)生率對(duì)比

3 討論

堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定已有幾十年的發(fā)展，雖然作為實(shí)現(xiàn)骨折I期愈合的首選，但由于其誘發(fā)應(yīng)力遮擋效應(yīng)和骨局部血供紊亂,出現(xiàn)固定段骨皮質(zhì)孔隙率增加,皮質(zhì)壁變薄,骨鈣含量下降，骨髓腔增大,從而容易導(dǎo)致固定骨段骨質(zhì)疏松以及取出固定物后易發(fā)生再骨折［5］。股骨骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)使用鋼板或髓內(nèi)釘作為內(nèi)固定材料,然而二者都存在固定后的應(yīng)力遮擋效應(yīng)［6］和骨局部血供紊亂,影響骨折的愈合。其并發(fā)骨質(zhì)疏松的機(jī)制根據(jù)近年實(shí)驗(yàn)及臨床研究總結(jié)為：①應(yīng)力遮擋作用；②皮質(zhì)骨內(nèi)微循環(huán)改變；③骨內(nèi)預(yù)應(yīng)力。近年來(lái)不少學(xué)者針對(duì)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后局部骨質(zhì)疏松的預(yù)防進(jìn)行了大量研究,其預(yù)防措施主要包括：①?gòu)男螒B(tài)上優(yōu)化鋼板設(shè)計(jì);②從材料上優(yōu)化鋼板設(shè)計(jì)；③早期取出接骨板；④電磁場(chǎng)治療。上述途徑由于各學(xué)者研究條件不同, 多限于了單方面的研究, 忽視各因素之間的內(nèi)在聯(lián)系。因?yàn)楦饕蛩貙?duì)局部骨質(zhì)疏松發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的不同階段的影響不同,進(jìn)一步認(rèn)識(shí)其間的內(nèi)在聯(lián)系將對(duì)臨床治療起到指導(dǎo)性作用［7］。

本實(shí)驗(yàn)中B組應(yīng)用自動(dòng)加壓鋼板，是依據(jù)生物學(xué)固定理念從而發(fā)展起來(lái)的一種內(nèi)固定材料，其原理是利用球形滑動(dòng)原則。本實(shí)驗(yàn)C組的交鎖髓內(nèi)釘主釘置于股骨干的中軸線上,應(yīng)力分布均勻剪力幾乎為零,骨折端可以均勻地承受軸向壓力，符合股骨的生物力學(xué)特點(diǎn)。使用交鎖髓內(nèi)釘治療股骨骨折手術(shù)創(chuàng)傷小,骨膜基本完整,在術(shù)后12周左右去除一端交鎖螺釘,實(shí)行動(dòng)力化，對(duì)肌肉及骨內(nèi)血循環(huán)影響較小且可以早期進(jìn)行功能鍛煉,有利于骨折的愈合和功能恢復(fù)。交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的優(yōu)勢(shì)［8］：其治療股骨干骨折既能保持肢體長(zhǎng)度、控制旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定骨折端,負(fù)重時(shí)又能刺激骨痂生長(zhǎng),是一種彈性固定、符合骨折愈合所需要的力學(xué)環(huán)境。最大限度的克服了應(yīng)力遮擋作用,因此骨折愈合率高。文獻(xiàn)報(bào)道交鎖髓內(nèi)釘治療骨折愈合率為98%～98.5%［9］。同時(shí)我們認(rèn)為,只要患者傷情允許,在固定術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始可控性細(xì)微運(yùn)動(dòng)并解除外固定以減少肌肉萎縮,降低骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

綜上可見(jiàn),股骨骨折后堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定易導(dǎo)致局部骨質(zhì)疏松，臨床可根據(jù)骨折的類(lèi)型、并發(fā)損傷以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)綜合考慮選擇堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的術(shù)式。術(shù)中仔細(xì)處理軟組織和術(shù)后可控性細(xì)微運(yùn)動(dòng)鍛煉能有效地改善治療效果。我們根據(jù)臨床觀察資料顯示自動(dòng)加壓鋼板內(nèi)固定組骨質(zhì)疏松發(fā)生率最高,交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定組發(fā)生率最低且治療股骨骨折具有固定牢靠,可早期負(fù)重,骨折愈合較率高等優(yōu)點(diǎn)[10], 是治療股骨骨折的較理想的方法,值得臨床應(yīng)用和推廣。

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