地力白爾·臺外庫 帕提古·卡的爾

子宮肌瘤是婦女生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤之一，在30歲以上婦女發(fā)病率為20%～25%，而且有逐年上升的趨勢，子宮肌瘤及其引起的子宮結(jié)構(gòu)的改變可能影響女性生育能力，并且極有可能引起妊娠婦女的自然流產(chǎn)[1]。由于子宮肌瘤通常無明顯的臨床癥狀，特別是子宮小肌瘤不易被發(fā)現(xiàn)，故臨床多有漏診。本文旨在分析妊娠合并子宮肌瘤的臨床特點，觀察超聲診斷的準確性以及處理方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年2月～2010年2月我院收治的36例妊娠合并子宮肌瘤患者，年齡22～42歲，平均31.5歲；其中21例初產(chǎn)婦，15例經(jīng)產(chǎn)婦；排除合并心腦血管疾病、凝血障礙、腎功能不全、子宮腺肌瘤等；均經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果證實為子宮平滑肌瘤。

1.2 檢查方法

①一般情況：詳細詢問既往病史，包括有無肌瘤病史或肌瘤臨床表現(xiàn)、停經(jīng)史、妊娠反應、孕產(chǎn)史、腹部觸診檢查子宮大小等；有報道顯示妊娠早期（＜20周）約45%子宮肌瘤的體積增大，而在較晚期妊娠（＞40周）約25%子宮肌瘤的體積增大，約有75%則表現(xiàn)出子宮肌瘤體積減少[2]。②B超：B超檢查妊娠合并子宮肌瘤有較大價值，采用B超檢查應注意隨著妊娠月份增加，子宮肌瘤軟化而與周圍的正常組織界限不清，B超下常見子宮包塊缺乏完整包膜，導致漏診。故B型超聲診斷發(fā)現(xiàn)子宮壁上存在相連的特殊光點結(jié)構(gòu)團塊，應考慮為妊娠合并子宮肌瘤[3]。

1.3 處理方法

妊娠合并子宮肌瘤的治療應個體化，綜合考慮妊娠時間長短、肌瘤大小、臨床表現(xiàn)等資料來選擇治療方案。據(jù)報道[4]，97.7%的妊娠合并子宮肌瘤患者無癥狀，可保守治療，2.1%須通過手術(shù)干預；肌瘤直徑在6cm以下的無癥狀患者，通過定期檢查一般無須特殊處理。

1.3.1 妊娠月份 ①妊娠早期：大部分通過監(jiān)測可保守治療，部分肌瘤過大患者不宜繼續(xù)妊娠可考慮終止妊娠，人工流產(chǎn)術(shù)同時或術(shù)后短期內(nèi)行子宮肌瘤剔除術(shù)；②妊娠中期、晚期：無癥狀患者盡量采取保守治療，若肌瘤影響胎兒發(fā)育或發(fā)生變性、肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、肌瘤生長迅速、壓迫周圍氣管組織、癥狀嚴重，考慮行肌瘤切除術(shù)，手術(shù)時間一般在妊娠5個月之前；③孕晚期：無癥狀的足月妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩的同時進行子宮肌瘤剔除術(shù)，合并臨床癥狀者行保守治療，足月后處理方式同無癥狀足月妊娠患者。

1.3.2 臨床表現(xiàn) ①合并子宮肌瘤紅色變性：屬于子宮肌瘤壞死，患者臨床癥狀有劇烈腹痛，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，白細胞計數(shù)升高，肌瘤體表局部壓痛；確診后給予保守治療，包括臥床休息、靜脈補液、適當給予止痛劑、下腹部放置冰袋、出現(xiàn)宮縮者給予保胎治療、給予抗菌藥物預防感染，7～14d后癥狀減輕者可繼續(xù)妊娠，若癥狀無改善應考慮手術(shù)剔除肌瘤[5]。②合并漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)：患者劇烈腹痛，無發(fā)熱，常伴有惡心、嘔吐，白細胞計數(shù)正常，觸診可檢出腹部腫塊和肌瘤體表局部壓痛；確診后應及時剔除肌瘤。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

B超檢查及術(shù)后病理證實為妊娠合并子宮肌瘤，肌瘤大?。?.5～10.5cm；肌瘤部位：漿膜下肌瘤8例（22.1%），其中2例合并漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)；子宮壁間肌瘤20例（55.6%）；黏膜下肌瘤2例（5.6%）；混合型肌瘤6例（16.7%）。

2.2 處理方法

①早期妊娠：14例妊娠時間≤12周，1例肌瘤大小10.5cm，結(jié)合患者意愿，采取人工流產(chǎn)后行子宮肌瘤剔除術(shù)；余13例無癥狀患者保守治療后繼續(xù)妊娠，足月順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)+子宮肌瘤剔除術(shù)；②妊娠中期：13例妊娠13～30周，2例自然流產(chǎn)后行子宮肌瘤剔除術(shù)，5例保守治療繼續(xù)妊娠，6例合并嚴重臨床癥狀行單純肌瘤剔除術(shù)后繼續(xù)妊娠；③妊娠晚期：9例妊娠＞30周，保守治療臨床癥狀，足月后行剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮肌瘤剔除術(shù)。見表1。

表1 36例妊娠合并子宮肌瘤的處理方法（例）

2.3 診治結(jié)果

本組36例妊娠合并子宮肌瘤經(jīng)相應治療后，順利娩出胎兒33例，無產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、子宮復舊不良；子宮肌瘤剔除術(shù)順利，切除肌瘤送病理檢查，符合臨床診斷，其中4例紅色變性，無惡性病變，36例均治愈后出院。

3 討論

孕前體檢中可發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，對于較大肌瘤者可通過觸診發(fā)現(xiàn)，妊娠期B超檢查及剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的可能性最大，超聲檢查手段簡單易行，子宮肌瘤診斷的準確率較高，可檢查肌瘤大小、部位、數(shù)量、與胎盤關(guān)系等；妊娠合并子宮肌瘤是高危妊娠，肌瘤可能在產(chǎn)前、分娩期、產(chǎn)褥期產(chǎn)生不良影響，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、滯產(chǎn)、產(chǎn)后胎盤滯留、產(chǎn)后出血、感染等不良后果[6-7]。

如何正確處理妊娠合并子宮肌瘤，一直以來都是臨床醫(yī)生和專家們的研究熱點，而且存在著較大差異。通過本調(diào)查，建議妊娠合并子宮肌瘤的處理方式應遵循以下幾點原則：子宮肌瘤剔除術(shù)前嚴格把握手術(shù)適應證，B超詳細檢查子宮肌瘤的具體情況，肌瘤過大應結(jié)合胎兒的發(fā)育情況、患者意愿考慮結(jié)束妊娠，合并有肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、紅色變性考慮子宮肌瘤剔除術(shù)，無嚴重癥狀者首選保守治療至足月，足月妊娠結(jié)合肌瘤的大小和具體臨床表現(xiàn)選擇自然分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)后行子宮肌瘤剔除術(shù)。

[1]Van Voorhis B. A 41-year-old woman with menorrhagia, anemia,and fibroids： review of treatment of uterine fibroids[J].JAMA，2009，301(1)：82-93.

[2]Hammoud AO，Asaad R，Berman J，et al. Volume change of uterine myomas during pregnancy： do myomas really grow[J].J Minim Invasive Gynecol，2006，13（5）：386-390.

[3]王君.妊娠合并子宮肌瘤的診治[J].中國民康醫(yī)學，2011，23（8）：1017-1018.

[4]王雁，王建六.妊娠合并子宮肌瘤的治療[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（9）：521-523.

[5]王世閬.妊娠合并子宮肌瘤相關(guān)急腹癥的診治[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(8)：455-456.

[6]陳月琴.妊娠合并子宮肌瘤的診斷與處理[J].山西醫(yī)藥雜志，2011，40（5）：473-474.

[7]韓善蘭.妊娠合并子宮肌瘤對妊娠與分娩的影響研究[J].當代醫(yī)學,2010,16(32)：89.