繆秋嫻

剖宮產(chǎn)手術(shù)是臨床婦產(chǎn)科的常見(jiàn)手術(shù)，其手術(shù)中的子宮收縮十分重要，如果在手術(shù)中出現(xiàn)子宮的過(guò)度收縮，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫、子宮胎盤的血液灌注減少[1-2]，致使胎兒娩出困難，甚至造成胎兒的機(jī)械性損傷。硝酸甘油是臨床常見(jiàn)的用于治療冠心病的藥物，能夠舒緩平滑肌，起效迅速，藥效持續(xù)短暫[3]。我院在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，使用硝酸甘油，有效地松弛了患者的子宮平滑肌，加速胎兒娩出。為探討子宮局部注射硝酸甘油與靜脈注射硝酸甘油的療效，現(xiàn)進(jìn)行本次試驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2009年1月～2010年7月收治的110例剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者作為本次試驗(yàn)的研究對(duì)象。將患者按照手術(shù)的先后順序隨機(jī)分為三組。I組患者33例，患者年齡在23～36歲之間，平均（28.97±2.36）歲，ASA分級(jí)為I級(jí)，患者體重在60kg～90kg之間，平均（75.27±3.91）kg，孕周在37～41周，平均（39.16±0.38）周，初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦9例，產(chǎn)婦均為單胎頭位。II組患者38例，患者年齡在23～35歲之間，平均（28.47±2.23）歲，ASA分級(jí)為I級(jí)，患者體重在61kg～85kg之間，平均（74.99±3.56）kg，孕周在38～41周，平均（39.36±0.25）周，初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦11例，產(chǎn)婦均為單胎頭位。III組患者39例，患者年齡在23～37歲之間，平均（28.92±2.48）歲，ASA分級(jí)為I級(jí)，患者體重在60～85kg之間，平均（75.03±3.73）kg，孕周在37～41周，平均（39.19±0.44）周，初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦12例，產(chǎn)婦均為單胎頭位。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均采用剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)前詳細(xì)對(duì)產(chǎn)婦及胎兒情況進(jìn)行檢查。患者進(jìn)入手術(shù)室后給予吸氧，并常規(guī)對(duì)患者監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、一般生命體征（血壓、脈搏、呼吸、體溫）。術(shù)中選擇L2-3點(diǎn)進(jìn)行穿刺，給予脊椎-硬膜外聯(lián)合麻醉方法進(jìn)行麻醉，先在靜脈內(nèi)輸入羥乙基淀粉，隨后在蛛網(wǎng)膜下腔注入麻醉藥物，羅哌卡因10～15mg，麻醉阻滯平面在T8-10以下。

I組患者按照常規(guī)的剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行。II組患者在分離子宮后給予靜脈注射硝酸甘油0.2mg。III組患者給予子宮局部注射硝酸甘油0.2mg。

觀察三組患者的胎兒娩出時(shí)間，術(shù)中出血量，在患者進(jìn)行子宮切開(kāi)時(shí)的平均動(dòng)脈壓，子宮切開(kāi)后3min、5min、10min和15min時(shí)的患者平均動(dòng)脈壓。胎兒娩出后對(duì)三組患者的新生兒Apgar評(píng)分進(jìn)行比較。

表1 三組患者剖宮產(chǎn)手術(shù)及胎兒情況比較（±s）

表1 三組患者剖宮產(chǎn)手術(shù)及胎兒情況比較（±s）

注：#與I組比較，t=8.92，P＜0.05；#與II組比較，t=4.51，P＜0.05；＊與I組比較，t=10.24，P＜0.05；＊與I組比較，t=14.55，P＜0.05，

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表2 三組患者的不同時(shí)間平均動(dòng)脈壓比較（±s）

表2 三組患者的不同時(shí)間平均動(dòng)脈壓比較（±s）

注：△1與I組比較，t=5.66，P＜0.05；△1與II組比較，t=3.44，P＜0.05?！?與I組比較，t=7.12，P＜0.05；△2與II組比較，t=7.93，P＜0.05?！?與I組比較，t=4.17，P＜0.05；△3與II組比較，t=3.86，P＜0.05?！?與I組比較，t=3.96，P＜0.05；△4與II組比較，t=7.64，P＜0.05?！?與I組比較，t=9.03，P＜0.05；△5與II組比較，t=4.46，P＜0.05。

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1.3 數(shù)據(jù)處理

將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料組間對(duì)比采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，即（±s），組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)。取95%可信區(qū)間，P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

III組患者胎兒娩出時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，與I組患者和II組患者相比，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在切開(kāi)子宮時(shí)III組與II組患者的平均動(dòng)脈壓小于I組患者，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；切開(kāi)子宮后3min、5min、10min時(shí)，III組患者的平均動(dòng)脈壓大于II組患者和I組患者，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組患者的新生兒Apgar評(píng)分無(wú)明顯差異，P＞0.05。見(jiàn)表1,表2。

3 討論

以往，硝酸甘油多被用于妊娠期高血壓綜合征患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)中，作為降壓藥物使用，其療效較好。近幾年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者報(bào)道，硝酸甘油具有很好的舒張子宮平滑肌的作用，因此，正逐漸被用于子宮松弛藥物應(yīng)用到臨床手術(shù)過(guò)程中。

硝酸甘油的主要作用機(jī)制是通過(guò)釋放一氧化氮（NO）對(duì)平滑肌起到調(diào)節(jié)作用[4]。NO生成后，可通過(guò)彌散的方法與效應(yīng)細(xì)胞的鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶發(fā)生相應(yīng)的反應(yīng)，進(jìn)而使3′，5′磷酸環(huán)鳥(niǎo)苷的濃度增加[5]，激活人體的蛋白激酶。蛋白激酶可使平滑肌中的肌漿球蛋白氫鏈去磷酸化，最終起到松弛平滑肌的作用。

硝酸甘油能夠通過(guò)皮膚、腸道粘膜、靜脈給藥、局部注射給藥等多種途徑進(jìn)行給藥[6]，在進(jìn)行靜脈滴注時(shí)，其可在產(chǎn)婦體內(nèi)維持一定濃度，作用時(shí)間較長(zhǎng)，患者子宮松弛時(shí)間長(zhǎng)，并不符合臨床應(yīng)用效果。因此，我院在手術(shù)中，使用局部注射的方法，在子宮的局部為患者注入0.2mg的硝酸甘油，不但患者能得到較好的子宮松弛度，起效時(shí)間更為迅速，且藥物持續(xù)時(shí)間較短，能夠很快被人體消除。在胎兒娩出后，需要子宮收縮時(shí)，可對(duì)子宮收縮藥物不產(chǎn)生任何影響。而且，其對(duì)循環(huán)功能的影響更小。

我院進(jìn)行的本次試驗(yàn)證實(shí)，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中采用局部注射和靜脈注射都能夠很好地促進(jìn)子宮松弛，患者的胎兒娩出時(shí)間都有所減少。但是，采用局部給藥的患者，其娩出時(shí)間較短，術(shù)中出血量更少，平均動(dòng)脈壓更穩(wěn)定，與靜脈注射患者組相比，其療效更優(yōu)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，我院還對(duì)常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)組、靜脈注射硝酸甘油組和局部注射硝酸甘油組產(chǎn)婦所分娩出的新生兒進(jìn)行了Apgar評(píng)分，比較三組新生兒是否存在差異，結(jié)果顯示，三組新生兒無(wú)差異，P＞0.05。

綜上所述，硝酸甘油是一種較好的子宮松弛藥物，能夠應(yīng)用在剖宮產(chǎn)手術(shù)中。此外，還有研究表明，硝酸甘油可在產(chǎn)婦整個(gè)產(chǎn)程中的各個(gè)時(shí)期中應(yīng)用，包括對(duì)不協(xié)調(diào)的子宮收縮、先兆早產(chǎn)、子宮臍帶血阻力下降、宮頸子宮松弛、臀位牽引等等。臨床對(duì)硝酸甘油的使用仍較少，我院收治的患者例數(shù)也僅能作為臨床參考，其臨床效果有待進(jìn)一步的臨床實(shí)踐。

[1]田芳玲,岳云.剖宮產(chǎn)術(shù)患者局部注射與靜脈注射硝酸甘油子宮松弛效應(yīng)的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2010,30(9)：938-939.

[2]Bstard MA，F(xiàn)arley AE，Smith GN.The phannacokinetics of glyceryl trinitrate with the use of the in vitro term human placental perfusion setup[J].Am J Obstet Gynecol，2002，187(1)：187-190.

[3]鄭利民,王焱林.硝酸甘油對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中患者子宮平滑肌過(guò)度收縮的松弛效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2009,29(7)：741-742.

[4]鮮玉蘭,劉沙.硝酸甘油用于妊娠期高血壓病剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉體會(huì)[J].地方病通報(bào),2007,22(4)：1032-1033.

[5]陳金芝,楊俊美.靜脈應(yīng)用硝酸甘油不良反應(yīng)預(yù)防及護(hù)理體會(huì)[J].山東醫(yī)藥,2011,51(7)：631-632.

[6]David M，Nierimus M，Schauss B，et a1.Preventive intravenous nitroglycerin administration in cesarean section to facilitate fetal extraction of infants between 500 and 1500 g：are there negative effects on the newborn infant[J].Z Geburtshilfe Neonatol，2001，205(4)：137-142.