劉培倦 陳亞洲 李貴堅

股骨粗隆間骨折是骨科老年患者常見病癥之一，由于自主保護能力降低、體質(zhì)下降和骨質(zhì)疏松等因素，發(fā)病率相對較高[1]。由于老年患者的年齡特殊性，因此選擇合適的治療方式，對于加快有效的康復(fù)，以及避免靜脈血栓、肺炎、肺栓塞、泌尿系感染等相關(guān)并發(fā)癥有重要意義。為了探討臨床上應(yīng)用較廣的DHS內(nèi)固定治療和人工股骨頭置換治療的臨床效果，我們回顧性分析78例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2008年7月～2010年3月本科收治的78例股骨粗隆間骨折老年患者，均經(jīng)X線檢查確診。男47例，女31例。年齡60～78歲，平均67.9歲。骨折類型按照EvansJenson分類法，I型11例，Ⅱ型19例，Ⅲ型43例，Ⅳ型5例。骨折原因：摔傷或墜落傷31例，交通傷42例，病理性骨折5例。所有患者隨機分為實驗組和對照組，每組均為39例。一般資料方面兩組無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予DHS內(nèi)固定手術(shù)治療，具體如下：術(shù)前常規(guī)行皮牽引1周，取仰臥位，硬膜外麻醉，患肢持續(xù)牽引，在C臂機引導(dǎo)下閉合復(fù)位，患側(cè)墊高。內(nèi)旋位外展，恢復(fù)前傾角和頸干角。取大腿外側(cè)下緣，依次逐層切開分離股外側(cè)肌，直至股外側(cè)肌后緣，使粗隆股骨干外側(cè)面暴露，從大粗隆外側(cè)向股骨頭置入2枚2.5mm克氏針，在大粗隆下股骨干外側(cè)2～3mm處用130°導(dǎo)向器前傾15°，至股骨矩至股骨頭下0.5cm處，置入1枚定位針。調(diào)整組合鉆，若大粗隆破裂，先外側(cè)置放鋼板，再放置DHS；若小粗隆骨折，可經(jīng)鋼板孔拉力螺釘固定。低位放置負壓引流管，逐層縫合。

具體如下：患者取仰臥位，硬膜外麻醉或全身麻醉。在保留臀中肌轉(zhuǎn)子頂部附著點的前提下作髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口。打開關(guān)節(jié)囊，于小轉(zhuǎn)子上方約1.0cm處斜行截骨，取出股骨頭，注意盡量保留股骨距和大、小轉(zhuǎn)子等大骨折塊。將髓腔內(nèi)容物清除干凈，用擴髓器依次由小到大進行擴髓。將股骨體額狀面與股骨頭假體柄成12°～15°前傾角確定合適置入角度，復(fù)位大轉(zhuǎn)子骨折，保持大粗隆頂端和股骨頭中心處于同一水平線上[2]。將特制的骨水泥以及人工股骨頭假體置入髓腔，復(fù)位大粗隆和小粗隆，并將其固定在假體上。若股骨距缺失，可用骨水泥進行股骨距重建。骨水泥干固后，將股骨頭復(fù)位，關(guān)閉切口，負壓引流。

術(shù)后兩組均給予常規(guī)抗生素抗感染，以及嚴密的生命體征監(jiān)測和飲食調(diào)理等，根據(jù)恢復(fù)情況，在適當(dāng)?shù)臅r間開始進行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 效果評價

根據(jù)HSS評分標(biāo)準(zhǔn)，共5個項目，疼痛30分，功能22分，活動范圍18分，屈曲畸形、肌力和不穩(wěn)定性各10分，總分為100分。60分以下為差，60～84分為良，85分以上為優(yōu)。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS11.5軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料x2檢驗，計量資料t檢驗，以P＜0.05為統(tǒng)計學(xué)差異具有顯著性。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)無顯著性差異（P＞0.05）。但實驗組住院時間、開始負重訓(xùn)練時間和術(shù)后并發(fā)癥（感染、深靜脈血栓形成和固定松動等）均顯著少于對照組（P＜0.05）。HSS良好率顯著多于對照組（P＜0.05）。具體統(tǒng)計如表1所示。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（每組均為39例）

3 討論

股骨粗隆間骨折是以髖部疼痛和縱軸叩擊痛、腹股溝中點附近壓痛為主要癥狀的股骨頭下至股骨頸基底部骨折。嵌入型股骨頸骨折局部骨小梁中斷，無明顯錯位，通?？梢娔：闹旅芄钦劬€；錯位型股骨頸骨折較常見，骨折線分離明顯[3]。由于不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力，骨強度下降和髖周肌群退變，老年患者更容易發(fā)生骨折。

DHS術(shù)式釘板結(jié)構(gòu)符合髖部生物力學(xué)要求，動力髖螺釘有加壓和滑動的雙重功能，可通過有側(cè)方套筒的鋼板和髖內(nèi)拉力螺絲釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔?，有效地防止髖內(nèi)翻和釘尖冒出股骨頭的危險使股骨頭頸段與股骨干較為吻合的固定為一體，因此臨床應(yīng)用較為廣泛[4]。但考慮到部分老年患者骨質(zhì)疏松嚴重，加之普遍體質(zhì)較差，因此術(shù)后鋼板斷裂，螺釘移動退出和髖內(nèi)翻畸型等現(xiàn)象較為普遍，影響到康復(fù)效果[5]。人工股骨頭置換術(shù)通過清理休整病變組織，并替換入符合人體工程學(xué)的假體，減少了DHS術(shù)式需要機體自身長期恢復(fù)的時間，吻合度好，而且有效避免了感染和髖內(nèi)翻畸型，特別適合于老年患者，但深靜脈血栓和假體松動是其術(shù)后常見并發(fā)癥。

從我們的臨床體會來看，對于有嚴重心腦血管疾病，骨質(zhì)疏松不明顯的患者，可考慮采用DHS內(nèi)固定治療，否則，應(yīng)該考慮人工股骨頭置換治療[6]。從臨床統(tǒng)計來看，兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)無顯著性差異，提示隨著置換手術(shù)的普遍開展，技術(shù)熟練程度得到了很大提高，為進一步推廣奠定了基礎(chǔ)。實驗組住院時間，開始負重訓(xùn)練時間和術(shù)后并發(fā)癥均顯著少于對照組，提示置換手術(shù)對患者的床上更小，恢復(fù)時間更快，從而為盡早進行功能鍛煉奠定了良好基礎(chǔ)。實驗組HSS良好率顯著多于對照組，提示由于手術(shù)本身的優(yōu)勢以及功能鍛煉開始的時間早，預(yù)后可得到改善?？傊?，我們認為，人工股骨頭置換手術(shù)應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者，對于提高治療效果和改善生活質(zhì)量有顯著意義，因此臨床處理時應(yīng)優(yōu)先考慮。

[1]孫正友，陳智能，聞永根，等.DHS治療股骨粗隆間骨折術(shù)后切割發(fā)生原因分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(1)：52-53.

[2]薛曉峰,尹蕓生,杜玉勇,等.人工股骨頭置換與DHS治療高齡股骨粗隆間骨折[J].實用骨科雜志,2008,14(1)：4-7.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：800-801.

[4]吳建民，宋敏.股骨粗隆間骨折臨床治療新進展[J].實用骨科雜志，2004，10(2)：136.

[5]王建輝，劉長貴，劉瑞波.PFN和DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的生物力學(xué)研究及臨床療效觀察[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(11)：739.

[6]閻洪印，陳楊.股骨粗隆間骨折早期內(nèi)固定手術(shù)治療的選擇[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17(2)：148.