陳仲進(jìn) 潘文 肖磊

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是目前的社區(qū)高發(fā)疾病之一，患病率和致殘率高，已有大量的研究已經(jīng)證實(shí)，康復(fù)治療可以改善COPD患者的生存質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)耐量，但中國廣大2級社區(qū)醫(yī)院條件有限，一個(gè)綜合的康復(fù)方案在目前中國社區(qū)施行還不太現(xiàn)實(shí)[1]。目前對于能在社區(qū)施行的簡單的肺康復(fù)方案研究不多。我們結(jié)合自身所在2級醫(yī)院的條件，從本院的實(shí)際情況出發(fā)，制訂出的簡單可行的社區(qū)康復(fù)方案，來初步評估中、重度COPD患者的生存質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量的改善程度，以便為同行進(jìn)行類似社區(qū)干預(yù)提供初步參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對象為廣州市荔灣區(qū)昌華街根據(jù)慢COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]確診，Ⅱ級以上臨床緩解期COPD患者234名，統(tǒng)計(jì)時(shí)間為2009年8月～2010年5月，分為A組(Ⅱ級COPD，78人）、B組（Ⅲ級COPD，80人）、C組（Ⅳ級COPD，76人）。排除學(xué)習(xí)能力理解低下，及合并心、腦、腎、肝等器質(zhì)性病變患者，所有患者在緩解期給予舒利迭規(guī)律吸入，簽署知情同意書。

1.2 方法

根據(jù)ATS和ERS在2006年更新的肺康復(fù)的實(shí)踐指南[3]以及簡易肺康復(fù)方案，制訂社區(qū)肺康復(fù)計(jì)劃，主要內(nèi)容為COPD運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和健康教育。（1）呼吸操：患者取舒適體位(坐臥位均可),放松全身肌肉,將一只手放于腹部,另一只手放于胸部,閉嘴緩慢地用鼻深吸氣,使放于腹部的手因吸氣而抬起，然后將嘴唇縮起似吹口哨狀位,口慢慢呼氣,使放于腹部的手因呼氣而凹下,放于胸部的手幾乎不動(dòng),吸氣與呼氣時(shí)間之比為2∶4。每次練習(xí)15min，每天3次。熟練掌握后應(yīng)用到日常生活當(dāng)中,使之自然地成為自己的呼吸方式[4]。（2）下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：采取循序漸進(jìn)的方法，以不引起患者明顯不適為度，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度目標(biāo)設(shè)置為患者在30min內(nèi)盡可能達(dá)到患者基線測試時(shí)6min步行距離的2.5倍。每周至少有2～3次的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下進(jìn)行。其余時(shí)間鼓勵(lì)參與者自行鍛煉，至少每周完成一次無監(jiān)督下的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的暫停設(shè)置為在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)COPD急性加重的暫停訓(xùn)練，經(jīng)治療結(jié)束穩(wěn)定好轉(zhuǎn)10d后繼續(xù)訓(xùn)練[5]。（3）上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：兩上肢繞圈,30圈/min,每天1次,鍛煉從每次5min開始,逐漸增加至每次20min,監(jiān)測有無氣緊及肌肉疲勞,如有則停止增加負(fù)荷。健康教育包括呼吸操的培訓(xùn)，疾病的自我管理，家屬對患者的監(jiān)督和管理，生活方式和心理調(diào)整，每2周進(jìn)行一次肺康復(fù)健康教育課程。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

(1)肺功能：采用我院COSMED Quark PFT1型肺功能儀,測定患者FEV1、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比?；颊呶銡夂蟪掷m(xù)以最大努力呼氣，要求呼氣曲線平滑，測試中無咳嗽及中斷，重復(fù)3次，取3次中最佳的結(jié)果。(2)6min行走實(shí)驗(yàn)（6MWT）：用于測量中到重度心臟或肺疾病患者對于醫(yī)療干預(yù)的反應(yīng)。本研究中用于評價(jià)Ⅱ級以上COPD穩(wěn)定期不同程度患者的肺康復(fù)前后運(yùn)動(dòng)耐力的變化?；颊咴跓o吸氧的情況下，沿一條長度30m的堅(jiān)硬平坦地面盡可能的快步往返行走6min，最后測定行走的總距離。(3)Borg指數(shù)：用來評價(jià)患者在運(yùn)動(dòng)后的主觀呼吸困難程度。Borg指數(shù)有12個(gè)分點(diǎn)：0級毫無氣短的感受;0.5級稍有感覺累;l級非常非常輕微感到氣短;2級非常輕微的氣短;3級輕度氣短;4級中等度氣短;5級比較重的氣短;6級空缺;7級嚴(yán)重氣短;8級空缺;9級非常非常氣短;10級最大忍耐極限。將12分級分別寫在12張不同顏色的卡片上，卡片放在6MWT的終點(diǎn)，行走前先向患者解釋清楚分級情況，在行走結(jié)束時(shí)讓患者指出相應(yīng)呼吸困難程度的卡片。（4）SGRQ評分：生活質(zhì)量評分采用SGRQ，包括50道問題，分為3個(gè)維度，即呼吸癥狀、活動(dòng)受限和疾病影響。分值范圍為0～100，分值越低代表健康狀況越好。

1.4 數(shù)據(jù)處理

相關(guān)指標(biāo)采用配對t檢驗(yàn)。對于嚴(yán)重呈偏態(tài)分布的Borg指數(shù)采取秩和檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)處理使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B、C組SGRQ、Borg和6MWD統(tǒng)計(jì)分別如表1、表2、表3所示。康復(fù)治療前后3組患者肺功能變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），處于穩(wěn)定狀態(tài)。A組FEV1維持在（1.10±0.12），F(xiàn)EV1/FVC維持在（51.69±4.27），F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比維持在（55.79±4.86）；B組FEV1維持在（0.79±0.10），F(xiàn)EV1/FVC維持在（49.68±4.47），F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比維持在（41.87±4.00）；C組FEV1維持在（0.61±0.07），F(xiàn)EV1/FVC維持在（44.35±5.43），F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比維持在（28.24±2.15）。3組SGRQ和6MWD均有顯著性改善（P＜0.01），Borg有所改善，但無顯著性變化（P＞0.05）。

表1 A組(Ⅱ級COPD)患者肺康復(fù)前后指標(biāo)的變化

表2 B組(Ⅲ級COPD)患者肺康復(fù)前后指標(biāo)的變化

表3 C組(Ⅳ級COPD)患者肺康復(fù)前后指標(biāo)的變化

3 討論

3.1 肺康復(fù)治療在社區(qū)重度COPD患者中的臨床應(yīng)用分析

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種嚴(yán)重危害健康的常見病。主要表現(xiàn)為程度不等的呼吸困難、活動(dòng)耐受力差,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。COPD病情的進(jìn)展快慢很大程度上取決于是否進(jìn)行合理有效的肺康復(fù)治療，肺康復(fù)治療主要內(nèi)容有健康教育、藥物治療、心理和行為干預(yù)、合理家庭氧療、呼吸肌和身體鍛煉、訓(xùn)練等以提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生存質(zhì)量，而簡單的、操作性強(qiáng)的康復(fù)治療，對于社區(qū)患者來說可行性是較強(qiáng)的，有臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)條件，具體實(shí)施如下：（1）進(jìn)行有效的呼吸肌訓(xùn)練：由于COPD患者多數(shù)伴有系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng)，故炎癥因子容易導(dǎo)致患者體重下降及發(fā)生骨骼肌的萎縮，同時(shí)由于營養(yǎng)不良，會(huì)導(dǎo)致患者的肌纖維發(fā)生萎縮深圳發(fā)生其結(jié)構(gòu)組成等變異，另外，COPD患者一般存在肺過度充氣，從而會(huì)導(dǎo)致膈肌及和胸廓發(fā)生幾何形態(tài)學(xué)的異常反應(yīng)，綜合上述的因素，皆存有引發(fā)吸氣肌肉功能發(fā)生障礙的可能性，因此，增強(qiáng)吸氣肌肉的訓(xùn)練可促進(jìn)吸氣肌的肌力與耐力，最大程度地減輕患者的主觀性及勞力性的呼吸困難，進(jìn)而提高其健康與生活的質(zhì)量。（2）進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉是肺康復(fù)治療中的重要組成部分，COPD患者在其自然病程中，由于其心肺功能不斷下降，導(dǎo)致骨骼肌功能失調(diào)并消耗，從而使患者的活動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)耐受力也隨之下降，因此，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有助于提高患者的肌肉細(xì)胞有氧與無氧的代謝，使其肌肉的毛細(xì)血管密度增加，明顯對心肺系統(tǒng)的功能協(xié)調(diào)有改善，進(jìn)一步提高OPD患者的最大攝氧量，達(dá)到改善呼吸困難及增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)耐受力的效果。（3）指導(dǎo)正確排痰，COPD的患者氣道會(huì)分泌大量的黏液，因此需要正確地排痰，保持呼吸道的通暢，減少發(fā)生感染的幾率。（4）改善營養(yǎng)，由于COPD病人長期攝入營養(yǎng)不足或營養(yǎng)成分不能充分吸收，并且在靜息狀態(tài)下是處于高代謝狀態(tài)，導(dǎo)致COPD患者均有不同程度的營養(yǎng)不良現(xiàn)象，通過改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)后，其呼吸肌功能逐步恢復(fù)，明顯改善其呼吸困難癥狀。肺康復(fù)治療主要針對患者的呼吸困難等癥狀進(jìn)行有效緩解，而無法顯著地提高患者的肺功能，通過提高患者運(yùn)動(dòng)耐受力，增加其健康及生活的質(zhì)量。

3.2 肺康復(fù)治療在社區(qū)重度COPD患者中的臨床療效分析

3.2.1 COPD患者急性加重后的繼續(xù)肺康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)對療效的影響

關(guān)于COPD患者急性加重后的繼續(xù)肺康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)機(jī)，目前存在有不同的看法。既往的大多數(shù)關(guān)于肺康復(fù)的研究中，肺康復(fù)的實(shí)施都開始于患者病情已經(jīng)穩(wěn)定的情況。即患者肺功能恢復(fù)到接近加重前的肺功能才開始施行[6-7]。但是有研究證實(shí)[8]，有相當(dāng)一部分患者在急性加重后，3個(gè)月都仍然不能恢復(fù)到基線水平，在此期間如果再次加重，恢復(fù)的時(shí)間會(huì)更加長。Man等[9]的研究表明,與常規(guī)治療相比,COPD患者病情加重住院后早期(10d之內(nèi))進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可使運(yùn)動(dòng)能力提高和3個(gè)月時(shí)的健康狀況得到改善，提示COPD患者急性發(fā)作后早期進(jìn)行康復(fù)治療有益。在我們的研究中，出現(xiàn)38例患者因COPD急性加重入院治療，其中A組14例，B組9例，C組15例。平均住院日8d，在出院后10d繼續(xù)進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練過程中，沒有出現(xiàn)不能耐受或明顯不良反應(yīng)。

3.2.2 肺康復(fù)治療在社區(qū)重度COPD患者中的臨床效果

本研究統(tǒng)計(jì)可見，康復(fù)治療前后3組患者肺功能變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），處于穩(wěn)定狀態(tài)。3組SGRQ和6MWD均有顯著性改善（P＜0.01），Borg有所改善，但無顯著性變化（P＞0.05），表明緩解期各級別組患者在經(jīng)過1a的干預(yù)各級別組肺康復(fù)治療前后，呼吸功能改善并不明顯,與之密切相關(guān)的Borg改善程度也不大，但病情基本保持穩(wěn)定，而且行走能力和生活質(zhì)量大為提高。臨床上認(rèn)為，COPD患者病情的進(jìn)展程度，不僅與肺功能有密切關(guān)系，但與患者體質(zhì)能力也有密切關(guān)系。患者的體力因素包括多個(gè)環(huán)節(jié)，就呼吸功能來說，通過肺部吸氧，只是其中的一個(gè)環(huán)節(jié)，體力的表現(xiàn)，在很大程度上還與氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸?shù)饺斫M織的效率有密切關(guān)系[10]。通過呼吸操和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，不僅可以直接達(dá)到鍛煉和增強(qiáng)體質(zhì)的作用，改善氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)在全身的運(yùn)輸效率，而且通過有效的肺部刺激，可能還有助于改善肺活量，增強(qiáng)耐受程度，提高肺吸入和運(yùn)輸氧氣的能力，為機(jī)體運(yùn)動(dòng)提供有力支持，而且還可能起到穩(wěn)定病情的作用[11-13]?？傊覀冋J(rèn)為，社區(qū)肺康復(fù)治療應(yīng)用于中、重度COPD患者，可以穩(wěn)定病情，改善患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力，值得臨床考慮。

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