趙志宏，邢雁偉，王 階

隨著中西醫(yī)結合運動的提出及發(fā)展，中醫(yī)界也接受西醫(yī)冠心病診斷，并開始了對冠心病病癥結合的診療過程。對冠心病中醫(yī)界是依靠臨床癥候、心電圖等作為診斷標準，治療以臨床癥候改善、心電圖缺血改善為療效標準。隨著心臟病學領域新診療技術的應用，如心臟影像學診療技術包括心臟超聲、心臟MRI、冠脈CT、冠脈內超聲，心臟生化標記物檢查，冠脈造影、冠脈介入治療等冠心病診療技術等，深刻影響了中醫(yī)界對傳統(tǒng)病癥的認識，并對相關病機進一步探索，不斷提出新的認識。

冠狀動脈血脈不暢、脈絡閉阻是冠心病共同的中醫(yī)病機，冠心病癥候一直有若干說法［1］。傳統(tǒng)在癥候方面，中醫(yī)辨為寒凝、氣滯、痰阻、肝郁、血瘀、氣陰兩虛、陽氣不足、陰虛等證型，通常認為遇寒則犯者多為寒凝，內熱甚者多為火郁，嗜食肥甘厚味屬痰者居多，發(fā)病與情緒相關者多為肝郁，病久者則以血瘀為多，疲勞過度則可見氣陰兩虛，年老體弱則以虛證多見，兩種及兩種以上證型同時兼見也不在少數(shù)。隨著冠心病介入診療的開展，發(fā)現(xiàn)臨床上對冠脈病變嚴重的冠心病患者，可單獨以心氣虛證為主，這與冠脈病變，合并心功能不全包括舒張和/或收縮功能不全性心力衰竭有關。本文就此類冠心病患者6例臨床資料分析如下。

1 資 料

選取2009年1月—7月我院行冠脈造影及介入治療的冠心病患者，且臨床診斷為典型冠心病、不穩(wěn)定心絞痛。冠脈造影明確診斷。共入選6例，5例行冠脈介入（PCI）術，1例行PCI＋冠脈搭橋（CABG）術。對6例患者進行臨床分析，包括癥候歸類，所有患者做心臟超聲檢查、生化檢查，并行冠脈造影及冠脈介入術。觀察冠脈PCI術后患者癥候改變。心氣虛證標準參見文獻［2］。

2 結 果

2.1 心氣虛臨床資料（見表1） 均為典型心氣虛癥候。

表1 6例患者心氣虛患者臨床癥候情況

2.2 常規(guī)生化檢查（見表2） 除2例患者腦鈉肽（BNP）＜200 pg/mL外，其余均＞400pg/mL；所有患者總膽固醇（TC）＞3.6 mmol/L；3例患者尿酸（UA）＞425μmol/L。

表2 常規(guī)生化檢查結果

2.3 心臟超聲檢查結果（見表3） 所有患者均有舒張或收縮及舒張功能或收縮功能不全。

表3 心臟超聲檢查結果

2.4 冠脈造影病變及介入治療及預后（見表4） 除病例3前降支單支病變外，其余均2支或三支病變。介入術后，隨診（3～6）個月，患者心氣虛癥候均顯著改善。

表4 冠脈造影病變及介入治療及預后

3 討 論

現(xiàn)中醫(yī)界多把以望、聞、問、切為核心的“辨證論治，理法方藥”的胸痹、心痛等論述類同于現(xiàn)代冠心病，一般認為是由于正氣虧虛，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以檀中或左胸發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。實際上，這可能只部分反映了冠心病表現(xiàn)的內涵和外延。中醫(yī)界對胸痹、心痛病證的認識，在不同時代其內涵和外延是不同的，遠遠超出單純冠心病范疇［3，4］。

通過對6例典型冠心病心氣虛病例分析表明，冠心病之胸痹心痛的“宗氣不足”本質是心脈痹阻不暢，嚴重的冠脈狹窄或閉塞心肌缺血所致的心功能不全（包括舒張和收縮功能不全）的表現(xiàn)。通過病例分析可以看到，患者均＞70歲，冠心病病史較長，表現(xiàn)為典型心氣虛癥型，動則喘憋。心臟超聲均有心功能不全，BNP除2例＜200pg/mL外，均＞400pg/mL，最高為9 491 pg/mL。每例患者行介入治療（包括一例介入治療＋冠脈搭橋），患者癥狀迅速緩解，結果提示患者冠脈病變均為較嚴重病變，其中病例3盡管僅前降支單支病變，但這是決定左室功能的關鍵血管。病例3為86歲高齡，面對患者動輒喘憋，毫無生活質量狀況，家屬下決心行冠脈造影檢查，在前降支植入一枚支架后，患者癥狀迅速緩解，生活質量顯著改善。

冠心病病機，現(xiàn)代王綿之教授認為包括虛和實兩種病機，虛即宗氣不足，實為氣滯痰瘀。宗氣不足是根本。宗氣是積于胸中之氣，如《靈樞· 五味》“其大氣之而不行者，積于胸中，命日氣海”。宗氣作為胸中大氣，具有“走息道以行呼吸，貫心脈以行氣血”的作用。因此，宗氣“走息道”、“貫心脈”的實現(xiàn)，實際上是通過激發(fā)心肺陽氣，心氣心陽溫心脈、行氣血，使肺葉布舉主司呼吸之氣、一身之氣，朝會百脈以敷助心血運行。宗氣功能的發(fā)揮有賴于氣血本身的充盈程度，而氣血的生成也有賴于脾胃和肺。脾肺功能正常，氣血生成源流不竭，從而脈道以通，血氣以行，保證心主血脈［5，6］。現(xiàn)一般認為，宗氣本質反映心臟泵血體循環(huán)、肺循環(huán)之心肺間小循環(huán)及心臟自身血液供應相當，故臨床上與冠心病等同的胸痹心痛，除了見到心臟供血不足的胸前疼痛，也可見到肺失宜肅、氣機不利之胸滿氣塞、喘息、氣逆沖心等癥。

本組資料對典型心氣虛表現(xiàn)的冠心病患者的認識包括：患者病情遷延，癥候以典型心氣虛為主，與心功能不全顯著相關聯(lián)，包括舒張功能不全，舒張收縮功能不全或收縮功能不全。患者冠脈病情嚴重，多為多支病變。改善癥候，提高生活質量的治療關鍵是解決冠脈缺血導致的心功能不全。藥物治療療效有限。

中醫(yī)認為，心氣虛證，心氣虧虛，心氣虛是由于心臟陽氣虛衰，功能減退表現(xiàn)的癥候，進一步嚴重時表現(xiàn)為心陽虛甚至心陽暴脫。心氣虛在八綱辨證中屬虛證，在臟腑辨證中屬心病。心氣虛的診斷要點是心悸、氣短、神倦等心臟及全身功能衰弱的表現(xiàn)；簡單地講，是心的癥狀加上氣虛癥狀。心虛證的客觀化研究已經涉及心功能及左室功能、血流動力學等領域［7］。但心虛證本質的客觀化研究仍然存在著一定的問題，如傳統(tǒng)的辨證認識，把心氣虛證所含癥狀有重疊，容易誤斷［2］。

此外，對老年，尤其高齡患者，也需認識到氣虛證與心氣虛的不同。氣虛證，《中醫(yī)學基礎》認為是“久病、年高體弱，飲食失調等”因素所致［8］。事實上，二者既相互關聯(lián)又相對獨立，臨床上經常對整體氣虛證和心氣虛證有所混淆，對心氣虛的具體情況不能明確分析。在臨證中，既要肯定中醫(yī)整體治療氣虛證的作用，也不能因為中藥補氣而達不到治療心氣虛而否定中醫(yī)學對整體氣虛證的治療作用，但也不能夸大中醫(yī)學治療心氣虛的作用，對于冠心病引起的心氣虛一定要改善冠脈血供，而改善心功能［9］。

［1］ 李軍，王階，李海霞.冠心病心絞痛辨證分型研究概況與展望［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33（12）：1659－1661.

［2］ 劉強，劉璨，朱文鋒.數(shù)據(jù)挖掘：心氣虛證的鑒別診斷研究［J］.福建中醫(yī)藥，2005，36（3）：5－6.

［3］ 趙志宏，王階.胸痹心痛與冠心病的病證結合及辨證論治［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2009，7（5）：590－592.

［4］ 郭蕾，王永炎，張志斌，等.從辨證邏輯角度探尋證候概念的形成軌跡［J］.中醫(yī)雜志，2007，48（2）：101－103.

［5］ 趙益業(yè)，林曉忠，張敏州，等.鄧鐵濤教授以心脾相關學說診治冠心病經驗介紹［J］.新中醫(yī)，2007，39（4）：5－6.

［6］ 樊永平.王綿之教授治療冠心病的經驗［J］.中醫(yī)教育，1997，16（1）：38－42.

［7］ 劉黎青，慕小婧.心虛證的客觀化研究進展［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2007，25（1）：46－48.

［8］ 北京中醫(yī)學院.中醫(yī)學基礎［M］.上海：上海科學技術出版社，1978：106.

［9］ 蔡民坤.心氣虛證與氣虛證的相互關系淺析［J］.實用中醫(yī)內科雜志，2008，22（5）：27－29.