白彥君

高血壓腦出血是神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重者可威及患者生命。出血部位最常見于基底節(jié)殼核區(qū)。對于血腫體積大（幕上超過30mL）應(yīng)積極手術(shù)[1]。我科于2007年10月—2010年12月收治高血壓腦出血102例，其中出血量30 mL～60 mL的患者60例，由接診醫(yī)師根據(jù)出血量大小向家屬交待病情及可供選擇的治療方法，按照家屬選擇將患者分為微創(chuàng)穿刺組、開顱組及常規(guī)治療組，比較三種治療方法對患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：既往有高血壓病史，表現(xiàn)為首次突發(fā)一側(cè)肢體偏癱、（或）失語、（或）惡心嘔吐、（或）意識障礙，所有患者無瞳孔散大等腦疝表現(xiàn)的；經(jīng)CT證實為幕上腦出血，或少量破腦室內(nèi)，無腦室系統(tǒng)擴大者；入院首次CT掃描血腫量按多田氏公式計算為30mL～60mL；無心、肺、腎等重要臟器功能障礙及糖尿病等其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血機制障礙，長期應(yīng)用抗凝藥物；腫瘤、外傷、血管畸形、動脈瘤所導(dǎo)致的出血；資料不齊全，無法統(tǒng)計者；隨訪失訪者。本組60例中，男33例，女27例；年齡35歲～70歲（53.6歲±12.4歲）；出血部位：基底節(jié)45例，丘腦10例，腦葉5例，破入腦室17例。入院格拉斯哥昏迷量表評分（GCS）6分～14分（10.2分±2.6分）；接受治療距發(fā)病時間0.5 h～15 h（8.4 h±1.2 h）。入院后接診醫(yī)師按病情、個人經(jīng)驗及家屬意愿決定治療方式，分為微創(chuàng)組、開顱血腫清除術(shù)組（開顱組）及常規(guī)治療組（常規(guī)組），每組20例。3組患者在性別、年齡、出血部位、出血量、病情及就診時間方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 藥物治療：所有患者應(yīng)用脫水、止血、神經(jīng)營養(yǎng)、降壓等藥物治療。穿刺引流方法：經(jīng)CT確診并符合入選標(biāo)準(zhǔn)，患者或（和）家屬同意后在發(fā)病后≤6 h，或者6 h～48 h行引流術(shù)。采用局麻或局麻加強化，為避免盲穿而導(dǎo)致皮層血管的損傷，在精確定位基礎(chǔ)上，選擇血腫的最大層面，采用切開頭皮2 cm，顱骨鉆孔，電灼硬膜后切開，直視下垂直穿刺皮層，根據(jù)血腫大小決定進針深度，引流管要置于血腫正中左右。手術(shù)時不需抽吸，讓血液隨腦搏動自然外流，以減少再次出血的可能。根據(jù)血腫大小及形態(tài)選擇單靶點或雙靶點穿刺。對于血腫量在50 mL以下，形態(tài)規(guī)則者，選擇單一靶點，血腫量50 mL～60mL、橢圓形、狹長形血腫或形態(tài)不規(guī)則者選擇兩個靶點。靶點選擇在血腫最大層面的中心或者后外1/3交叉且呈稍低或者混雜密度處，該處血腫多呈膠態(tài)或者液態(tài)易于排出。術(shù)中適度緩慢排空血腫量的1/3即可，血腫部分排空避免了手術(shù)過程中顱內(nèi)壓驟降及腦組織移位而引發(fā)再出血[2]。本組采用單靶點微創(chuàng)穿刺13例，雙靶點微創(chuàng)穿刺7例。24 h后向血腫腔內(nèi)注入尿激酶10×104U/（5 mL·d），根據(jù)患者的耐受程度保留2 h～4 h后開放引流管。復(fù)查頭顱CT，2 d～7 d拔除引流管[3]。出血破入腦室者并行外引流。開顱組常規(guī)全身麻醉下行開顱血腫清除術(shù)，根據(jù)顱壓情況決定是否行去骨瓣減壓，本組去骨瓣8例。鉆孔組與開顱組術(shù)后常規(guī)內(nèi)科處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件進行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 遠期療效 術(shù)后2周，微創(chuàng)組無死亡，開顱組死亡1例，常規(guī)組死亡4例，手術(shù)組（微創(chuàng)組＋開顱組）病死率低于常規(guī)組（P＜0.05），微創(chuàng)組與開顱組間無統(tǒng)計學(xué)意義。微創(chuàng)組GCS評分提高0～2分2例，提高3分～4分12例，提高5分以上6例；開顱組GCS評分提高0～2分8例，提高3分～4分9例，提高5分以上2例；常規(guī)組提高0～2分8例，提高3分～4分8例。微創(chuàng)組療效優(yōu)于開顱組及常規(guī)組（P＜0.05），手術(shù)組（微創(chuàng)組＋開顱組）療效優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0.05）。

患者定期來院復(fù)診，電話隨訪6個月，ADL分級：微創(chuàng)組Ⅰ級2例，Ⅱ級9例，Ⅲ級7例，Ⅳ級1例，Ⅴ級（死亡）1例死亡；開顱組Ⅰ級2例，Ⅱ級6例，Ⅲ級5例，Ⅳ級4例，Ⅴ級（死亡）3例；常規(guī)治療組Ⅰ級1例，Ⅱ級4例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例，Ⅴ級6例死亡。功能恢復(fù)良好率（ADLⅠ～Ⅲ）微創(chuàng)組90%，開顱組65%，常規(guī)組65%；總殘死率（ADLⅣ～Ⅴ）微創(chuàng)組10%，開顱組35%，常規(guī)組40%。微創(chuàng)組優(yōu)于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 各組住院天數(shù)、血腫消除時間、住院費用的比較（見表1）

表1 各組住院天數(shù)、血腫消除時間、住院費用的比較（±s）

表1 各組住院天數(shù)、血腫消除時間、住院費用的比較（±s）

與常規(guī)組比較，1）P＜0.05

平均費用萬元常規(guī)組組別 平均住院天數(shù)d血腫平均消除時間h 21.8±4.1 31.6±2.4 1.5±0.2引流組 13.4±3.21） 4.9±0.71） 1.0±0.11）開顱組 12.1±2.61） 5.0±0.71） 0.9±0.11）

3 討 論

高血壓腦出血后，一般出血在20 min～30 min內(nèi)可自行停止[4]，但一部分仍有活動性出血或早期再出血的可能，大部分在發(fā)病6 h后隨著凝血機制充分發(fā)揮作用、血壓的平穩(wěn)而出血停止。血腫形成時，直接破壞局部神經(jīng)組織，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧；另外，血液的分解代謝產(chǎn)物對臨近腦組織產(chǎn)生毒性作用，使腦組織發(fā)生水腫、變性、出血、壞死，導(dǎo)致顱內(nèi)壓的進一步升高，從而加重腦組織缺血、缺氧，形成惡性循環(huán)。腦出血外科手術(shù)的治療目的在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓而未破壞的神經(jīng)元恢復(fù)功能，降低出血后的繼發(fā)性損傷。本組結(jié)果顯示，在遠期療效方面，內(nèi)科常規(guī)治療與微創(chuàng)穿刺引流無明顯差異；在消除血腫方面，穿刺引流可明顯縮短血腫消失的時間；在治療費用及住院天數(shù)方面，穿刺引流可明顯縮短住院天數(shù)及減少治療費用。外科手術(shù)治療及時全部或部分清除了腦內(nèi)血腫，減輕了血腫的占位效應(yīng)，減少了血腫釋放的活性物質(zhì)對腦組織的損害，減輕了腦水腫，有效降低了顱內(nèi)壓，避免了腦疝的形成，挽救了瀕死腦組織，保留了腦功能，較內(nèi)科常規(guī)治療單純脫水降壓的辦法更有效。傳統(tǒng)開顱手術(shù)能在直視下比較徹底地清除血腫，嚴(yán)密止血，迅速解除血腫的占位效應(yīng)，減輕腦水腫，充分減壓。但由于創(chuàng)傷大、費用高，目前多用于大量出血的患者。穿刺引流能根據(jù)需要確定手術(shù)靶點及穿刺途徑，可最大限度地減少手術(shù)對腦組織的損傷。由于鉆孔不能直視下止血，穿刺道也有出血之可能，術(shù)后2次出血是其常見的并發(fā)癥，我科早期（≤6 h）鉆孔再出血率為3/37[5]，目前術(shù)中排空血腫量嚴(yán)格控制在預(yù)計出血總量的1/3左右，避免了顱內(nèi)壓驟降引起的再次出血，術(shù)后主要依靠尿激酶溶解殘余血腫自然排空。本組20例鉆孔手術(shù)患者均未出現(xiàn)再次出血，并取得了優(yōu)于內(nèi)科常規(guī)治療及外科常規(guī)開顱手術(shù)的早期療效。穿刺引流易于掌握和推廣，加之目前縣級以上醫(yī)院基本都配備了CT機，因此推廣微創(chuàng)腦內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血有較高的可行性。

總之，對幕上血腫微創(chuàng)不是萬能的，采用何種治療措施，必須針對每一位患者的具體神經(jīng)功能情況、出血量的多少和部位、患者年齡以及患者本人和家庭對疾病的關(guān)注程度來決定[1]。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南·神經(jīng)外科學(xué)分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：151.

[2] 朱國俊，吳云志.急性高血壓腦出血的術(shù)式選擇與預(yù)后[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2006（3）：107.

[3] 周健，孫克華，趙東剛.個體化外科治療幕上高血壓腦出血104例[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2005，3：127.

[4] 文建平，陳冬萍，李衛(wèi)峰，等.高血壓腦出血微創(chuàng)和內(nèi)科治療的隨機對照研究[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11：119.

[5] 胡珍淵，方永軍，張毅，等.CT引導(dǎo)下立體定向治療高血壓腦出血的臨床研究[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2011（1）：48.