葛恒松,周 兵,周長高
治療急性心肌梗死(AMI)的關鍵是盡早給予冠狀動脈血運重建,使閉塞的冠狀動脈再通,恢復冠狀動脈血流和心肌再灌注。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前最安全有效的恢復心肌再灌注的手段。經(jīng)橈動脈途徑并發(fā)癥少,活動限制少,恢復快,因此越來越被廣泛應用。本文旨在探討急性心肌梗死患者經(jīng)橈動脈PCI的安全性及有效性。
1.1 病例選擇 2007年—2010年我院收治的AMI患者91例。根據(jù)手術途徑分兩組。股動脈組(TFI)32例,男21例,女11例,年齡42歲~84歲(67.1歲±8.6歲);橈動脈組(TRI)59例,男40例,女19例,年齡43歲~83歲(66.5歲±8.1歲)。兩組Allen實驗均呈陽性。兩組在年齡、性別、一般情況及術前藥物準備方面均無統(tǒng)計學意義。
1.2 手術方法 經(jīng)橈動脈途徑患者平臥,右手臂平伸外展30°,常規(guī)消毒、鋪巾、利多卡因局部麻醉,選擇橈骨莖突近心端1 cm~2 cm,橈動脈搏動最強處作為穿刺點,穿刺針進針方向與橈動脈走行一致,進針角度30°~45°,穿刺成功后送入軟頭直行導絲,退出穿刺針,置入6F橈動脈鞘管,經(jīng)鞘管內給予維拉帕米1 mg~2 mg和硝酸甘油0.1 mg~0.2 mg防止血管痙攣,造影前注入肝素3 000 U。經(jīng)股動脈途徑患者常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后,取右股動脈穿刺進針,成功后置入6F股動脈鞘管,經(jīng)鞘內注入肝素3 000 U。兩組造影確定病變部位后,針對梗死相關血管行PCI。術中兩組各用肝素8 000 U~10 000 U。
1.3 術后拔管及止血 術后橈動脈組即刻拔除橈動脈鞘,穿刺部位加壓包扎,保持右腕關節(jié)不動,3 h~4 h后解除加壓包扎,仍有出血者,再繼續(xù)加壓包扎2 h,股動脈組術后約4 h拔除鞘管,雙手壓迫15 min,再予彈力繃帶加壓包扎,沙袋壓迫6 h~8 h,同時需要臥床及右下肢制動24 h。住院期間兩組分別觀察穿刺部位出血、血腫及右上下肢末梢血供情況。
1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。
兩組患者冠狀動脈造影病變特點,植入支架位置及數(shù)目等差異無統(tǒng)計學意義。兩組穿刺成功率、手術成功率、手術時間及透視時間、造影劑用量無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但血管相關并發(fā)癥如局部血腫、血管迷走神經(jīng)反射,股動脈組多于橈動脈組,而動脈痙攣橈動脈組多于股動脈組(P<0.05)。詳見表1、表2。術中均無冠狀動脈夾層、穿孔等并發(fā)癥。橈動脈組中1例因為嚴重橈動脈痙攣經(jīng)注射硝酸甘油、利多卡因等仍無改善,1例鎖骨下動脈和頭臂血管明顯迂曲而改為股動脈途徑完成PCI手術。股動脈組中1例因為髂動脈嚴重迂曲而改為經(jīng)橈動脈途徑完成PCI。橈動脈組隨訪有3例橈動脈搏動減弱,但無閉塞及手部缺血癥狀發(fā)生。股動脈組均出現(xiàn)腰腿酸痛不適,11例出現(xiàn)不同程度排尿困難,部分患者甚至需要導尿。
表1 兩組冠狀動脈造影及PCI比較
表2 兩組相關并發(fā)癥比較 例(%)
經(jīng)股動脈手術是PCI經(jīng)典途徑。由于股動脈內徑較大,不易痙攣,穿刺,冠狀動脈造影、支架置入操作比較方便,是冠狀動脈介入治療常用、成熟的方法。但其血管并發(fā)癥比較常見,如出血、局部血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、血栓形成、迷走神經(jīng)反射。同時術后需要長時間臥床,體位限制多,患者不易接受,且可能引起尿潴留、腰痛、下肢靜脈血栓形成等,而且心功能不全患者術后平臥困難[1],因此,股動脈徑路在臨床上應用受到一定程度的限制。
經(jīng)橈動脈途徑近年來發(fā)展較快,國內相繼報道了經(jīng)橈動脈及經(jīng)股動脈兩種路徑行PCI治療在穿刺成功率、手術成功率、手術時間、透視時間、造影劑用量、使用導管數(shù)等方面無明顯差異性[2,3]。經(jīng)橈動脈途徑行冠脈造影術及支架植入術,患者損傷小、止血方便,出血、血腫等血管并發(fā)癥少,術后恢復快,無需臥床休息,避免了臥床給患者帶來的不適和痛苦[4],術后即刻拔管不需限制活動,避免了股靜脈長時間受壓可能并發(fā)的血栓形成和肺梗死,并且減少了住院時間,降低住院費用,易被患者接受。
但是經(jīng)橈動脈途徑亦有其不足之處,橈動脈細小易痙攣,易閉塞,部分患者肘部或肱動脈走行變異迂曲,或鎖骨下動脈狹窄常導致操作失敗,筆者復習相關資料并結合自己的體會,認為進一步提高經(jīng)橈動脈途徑手術成功率及安全性,應注意以下幾點:①術前嚴格進行Allen試驗;②充分麻醉,避免麻醉時刺傷橈動脈誘發(fā)痙攣;③盡量減少穿刺次數(shù),切忌反復穿刺;④因橈動脈易滑動,穿刺時進針可稍快,可提高穿刺成功率,退針則宜慢,否則可能穿刺已成功但將穿刺針退出血管外;⑤透視下送管、導絲、導管操作宜輕柔,切忌過快過猛而致動脈痙攣或夾層,動脈迂曲的可換用泥鰍導絲;⑥對于導絲進入升主動脈困難時可囑患者深吸氣;⑦若發(fā)生痙攣可鞘內注射硝酸甘油或維拉帕米;⑧術中選擇支撐力好的導管是手術成功的關鍵;⑨術中充分肝素抗凝,鞘內注入硝酸甘油,術后調整壓迫時間及力量,可以減少橈動脈閉塞的發(fā)生。
總之,經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈造影及介入治療術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短、療效肯定、痛苦小,有較好的臨床應用價值。但也存在一定的不足。PCI時應遵循個體化原則,合理選擇介入途徑。
[1] 戴軍,姚民,喬樹賓,等.經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影3 005例-操作失敗及并發(fā)癥原因分析[J].中國循環(huán)雜志,2004,19(3):175-177.
[2] 李為民,李悅,盛力,等.經(jīng)橈動脈急診冠狀動脈介入治療的安全性與可行性[J].中國介入心臟病學雜志,2006,14(3):138-140.
[3] 唐發(fā)寬,熊衛(wèi)國.經(jīng)橈動脈PTCA及支架植入術在冠心病中的應用[J].心臟雜志,2003,15:23-24.
[4] 井景,付文軍,袁超,等.經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影的療效及安全性研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2006,14(10):791-792.