王文科 馬新燕(航空工業(yè)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 0002)

顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄閉塞性病變是缺血性腦血管病發(fā)病和復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，研究顯示中國(guó)人與白種人在閉塞性腦血管病的分布上存在差異，這種差異被歸因于種族的不同或腦血管病危險(xiǎn)因素的不同。印度的缺血性腦梗死患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的患病率介于白人和東方人之間〔1〕。缺血性腦血管病患者腦動(dòng)脈狹窄的分布特征為腦梗死患者和頸動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作患者均是顱內(nèi)病變多于顱外病變，但椎基底動(dòng)脈短暫腦缺血發(fā)作則以顱外病變?yōu)橹鳌?〕。老年缺血性腦血管病患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄分布特征為頸動(dòng)脈狹窄、顱外動(dòng)脈狹窄高于中青年患者，顱外動(dòng)脈狹窄高于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，而青年患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄高于顱外動(dòng)脈狹窄，老年患者前循環(huán)及后循環(huán)動(dòng)脈狹窄明顯高于中青年患者〔3〕。本文回顧性分析老年與中青年腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈和顱外頸動(dòng)脈狹窄的患病率以及相關(guān)的血管危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007年10月至2008年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的、連續(xù)積累的123例腦梗死患者作為研究對(duì)象，其中，男93例，女30例，年齡27～90〔平均(60.85±13.08)〕歲，既往有高血壓75例，糖尿病27例，腦梗死史20例，冠心病史10例，長(zhǎng)期吸煙68例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)全部病例符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)能夠配合檢查，并且病史資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):所有入組病例均排除心源性栓塞性腦梗死;近期心肌梗死(＜3 w)、房顫、二尖瓣狹窄或人工瓣膜、擴(kuò)張型心肌病、病竇綜合征、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和卵圓孔未閉等。將全部病例分為兩組，老年組69例，年齡60～90〔平均(70.36±7.30)〕歲，其中男49例，女20例;中青年組54例，年齡27～59〔平均(48.70±7.58)〕歲，其中男44例，女10例。

1.2 顱內(nèi)動(dòng)脈和頸動(dòng)脈檢查評(píng)定方法 所有患者均在發(fā)病24 h內(nèi)行磁共振成像(MRI)和磁共振血管成像(MRA)檢查，72 h內(nèi)行頸動(dòng)脈和心臟彩超、經(jīng)顱多普勒(TCD)以及其他各項(xiàng)常規(guī)檢查。MRI檢查采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的1.5T Novus型磁共振。用MRA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)定。MRA檢查采用三維時(shí)間飛躍法(3D TOF MRA)及其顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):正常0% ～29%狹窄;輕度狹窄30% ～49%狹窄;中度狹窄50%～79%狹窄;重度狹窄80% ～99%狹窄;閉塞。對(duì)頸動(dòng)脈的評(píng)定采用超聲的檢查方法，頸動(dòng)脈狹窄的超聲診斷依據(jù)“血管超聲經(jīng)典教程”的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。

1.3 觀察變量 觀察兩組頸動(dòng)脈狹窄和閉塞的發(fā)生率、頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚的發(fā)生率、顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率以及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率;頸動(dòng)脈病與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞的關(guān)系;兩組常見(jiàn)血管病危險(xiǎn)因素的特征;老年腦梗死組在常見(jiàn)腦血管危險(xiǎn)因素方面的性別特征。

1.4 血管危險(xiǎn)因素的確定 患者入院后經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)既往史，記錄的危險(xiǎn)因素有年齡、性別、吸煙及家族史，住院期間常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂、心電圖等檢查，進(jìn)一步明確高血壓、血脂異常、糖尿病、冠心病等危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，符合正態(tài)分布并方差齊的組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊的用t'檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，關(guān)聯(lián)度OR值以及可信區(qū)間;等級(jí)資料相關(guān)分析用兩變量相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 老年腦梗死組與中青年腦梗死組頸動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄情況的比較 老年腦梗死組頸動(dòng)脈狹窄和閉塞12例(17.4%)，中青年腦梗死組只有2例(3.7%)，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，老年腦梗死與頸動(dòng)脈狹窄和閉塞呈正相關(guān)。老年腦梗死組頸動(dòng)脈斑塊39例(56.5%)，中青年組18例(33.3%)，組間差異顯著(P＜0.05)，老年腦梗死與頸動(dòng)脈斑塊呈正相關(guān)。老年腦梗死組頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚3例(4.3%)，而中青年組為10例(18.5%)，兩組間的差異顯著(P＜0.05)，老年腦梗死與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚呈負(fù)相關(guān)。而兩組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度的差異顯著(P＞0.05)。

2.2 老年腦梗死組男性與女性頸動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄情況的比較 將老年腦梗死組的患者按照性別的不同分為男性患者組(n=49)和女性患者組(n=20)，老年男性腦梗死患者與老年女性腦梗死患者在頸動(dòng)脈狹窄或閉塞、頸動(dòng)脈斑塊、顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄等差異不顯著(P＞0.05)。

2.3 老年腦梗死組頸動(dòng)脈狹窄程度與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度的相關(guān)性 將老年腦梗死患者按照頸動(dòng)脈狹窄程度分為正常組(n=15)，內(nèi)中膜增厚或斑塊組(n=42)，頸動(dòng)脈狹窄或閉塞(n=12);再按照顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度分為正常組(n=12)，狹窄組(n=30)，閉塞組(n=27)，結(jié)果頸動(dòng)脈狹窄程度與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度不相關(guān)。

2.4 老年腦梗死組與中青年腦梗死組在血管病危險(xiǎn)因素方面的比較 兩組在性別以及高血壓史、腦梗死史、糖尿病史、冠心病史、長(zhǎng)期吸煙史等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在血脂和血糖方面，老年腦梗死組甘油三酯(TG)與中青年腦梗死組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組在總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、血糖(BG)等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年腦梗死組與中青年腦梗死組在血脂血糖方面的比較(x ± s，mmol/L)

3 討論

本研究結(jié)果與以往的研究結(jié)果一致〔3〕，表明頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的大致過(guò)程，即中青年時(shí)病變輕，隨著年齡的增加，動(dòng)脈粥樣硬化從病變的動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚、斑塊形成以至于狹窄、閉塞的逐漸加重的發(fā)展過(guò)程，表明年齡是頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的主要決定因素〔5〕。隨著頸動(dòng)脈狹窄的加重以致閉塞，產(chǎn)生栓子的概率逐漸增加。而頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、尤其是不規(guī)則斑塊是缺血性梗死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子〔6〕。頸動(dòng)脈狹窄閉塞性病變不但可以導(dǎo)致其遠(yuǎn)端血管的分水嶺區(qū)低灌注，進(jìn)而可以導(dǎo)致分水嶺區(qū)栓子清除能力下降，而產(chǎn)生腦梗死〔7〕，因此，老年人腦梗死與頸動(dòng)脈狹窄閉塞性病變呈正相關(guān)。

老年腦梗死患者的頸動(dòng)脈狹窄與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄不相關(guān)，提示它們各自的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素可能不完全相同。在比較的傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素中，除了中青年組TG顯著高于老年組外，其余各項(xiàng)均無(wú)顯著性差異。本組腦梗死患者中的中青年患者高血壓和糖尿病的患病率較高，與老年組的患病率沒(méi)有顯著的差異，同時(shí)TG顯著高于老年組。血清TG水平升高可能與胰島素抵抗有非常密切的關(guān)系，并且，TG具有損傷內(nèi)皮功能、促炎等作用〔8〕，因此，在本組病例中，中青年組的代謝綜合征(因?yàn)闆](méi)有測(cè)量體重和身高以及計(jì)算出體重指數(shù)，使得代謝綜合征的判斷受到一些影響)的患病率可能高于老年組，而代謝綜合征與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化獨(dú)立密切相關(guān)〔9〕，因此，血清TG水平升高可能是中青年組顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素。另外，急性非心源性腦梗死患者中，顱內(nèi)與顱外動(dòng)脈粥樣硬化的各傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素沒(méi)有顯著的差異，而炎癥的標(biāo)志物(如C-反應(yīng)蛋白等)與顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，與大腦中動(dòng)脈粥樣硬化不相關(guān)〔10〕，因此顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的患病率不一致可能反映了顱內(nèi)外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制不同〔11〕。

在缺血性腦梗死顱內(nèi)、外動(dòng)脈粥樣硬化病變的性別差異方面的研究顯示顱外動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生率沒(méi)有性別差異，而男性比女性更易發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄閉塞病變。本研究發(fā)現(xiàn)老年腦梗死男、女性別之間在頸動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄閉塞性病變患病率均沒(méi)有顯著性差異，結(jié)果與文獻(xiàn)不一致可能與種族差異有關(guān)，另一方面，本文樣本量不大，有待于擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。本研究存在一定的局限性:①采用超聲的方法評(píng)價(jià)顱外頸動(dòng)脈，MRA的方法評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈，有可能在一定程度上影響動(dòng)脈狹窄評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性;②樣本量不大，設(shè)計(jì)上屬于橫斷面分析的回顧性研究，有可能會(huì)產(chǎn)生一定的偏倚。

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