溫元善 陳嘉龍

(西寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，青海 西寧 810000)

高海拔缺氧環(huán)境對心臟有明顯損害，冠心病導(dǎo)致心房顫動(dòng)是一種臨床常見的心律失常，但高原缺氧環(huán)境下冠心病更易導(dǎo)致房顫發(fā)生。本研究旨在通過測定高原缺氧環(huán)境下冠心病房顫患者尿微量白蛋白(MAU)水平及左房內(nèi)徑，探討缺氧環(huán)境下房顫與上述因素之間的關(guān)系，及二者在心房顫動(dòng)的發(fā)生及持續(xù)中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年3月至2010年3月本院心內(nèi)科住院冠心病患者196例，男124例、女72例，年齡56～71〔平均(64.5±6.1)〕歲;患者均為海拔2 000 m以上高原居民，其中，2 200 m組患者選自西寧地區(qū);3 200 m組選自青海格爾木地區(qū);≥4 200 m組選自青海果洛州。其中陣發(fā)性房顫74例，持續(xù)性房顫122例，無房顫112例。除外糖尿病、外周血管疾病、肝功能不全、高脂血癥、高血壓并發(fā)腎功能不全及腦卒中。對各組在年齡、性別、冠心病病程等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組具有可比性。

1.2 檢測指標(biāo)及方法 通過同一人同一彩超儀行心臟超聲心動(dòng)圖測定患者左房內(nèi)徑，正常參考值＜3.5 cm。采用免疫濁度法檢測尿MAU，采集晨空腹中段尿液2.0 ml沉淀，3 000 r/min離心5 min，取上清液進(jìn)行檢測。選用北方生物技術(shù)研究所生產(chǎn)免疫測定尿蛋白試劑盒。MAU濃度正常參考值:晨尿MAU ＜30 mg/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，計(jì)量資料采用x±s表示，兩樣本間均數(shù)之間的比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組尿MAU水平比較 2 200 m三組無明顯差異(P＞0.05);3 200 m持續(xù)房顫組明顯高于陣發(fā)性房顫組，且高于4 200 m時(shí)持續(xù)性、陣發(fā)性及無房顫組(P＜0.05)。4 200 m無房顫組明顯低于相同海拔段持續(xù)性、陣發(fā)性房顫組(P＜0.05)。見表1。

2.2 各組左房內(nèi)徑比較 ≥4 200 m持續(xù)房顫組明顯大于2 200 m持續(xù)房顫組;且大于相同海拔段陣發(fā)性房顫組(P＜0.05);不同海拔段陣發(fā)性房顫組無明顯差異(P＞0.05)，但大于無房顫組(P＜0.05)。見表1。

表1 不同房顫組及對照組患者M(jìn)AU、左房內(nèi)徑比較(x±s)

3 討論

本研究表明海拔2 200 m三組尿MAU水平無明顯差異，提示這一高度尚在生理適應(yīng)范圍，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致〔1〕。研究結(jié)果表明〔2〕，長期居住高原人群尿蛋白的排泄變化，隨著海拔的升高，尿MAU逐漸增高。但達(dá)到高海拔≥4 200 m時(shí)尿MAU值明顯降低。缺氧使支配心臟的交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，造成竇房結(jié)自律性的升高而心率加快;低氧血癥刺激頸動(dòng)脈體的化學(xué)感受器，反射性地引起心率加快，心率加快是交感神經(jīng)過度激活的一個(gè)可靠指標(biāo)〔3〕。交感神經(jīng)的激活可造成腎臟損害，其可能機(jī)制:交感神經(jīng)的激活可使心率加快，心輸出量增加，腎血流量增加，腎小球?yàn)V過壓增加，尿MAU增多。但達(dá)到高海拔≥4 200 m時(shí)尿MAU值明顯降低。主要原因?yàn)樵诟咴脱醐h(huán)境中，隨著人們對高原低氧環(huán)境的適應(yīng)，交感神經(jīng)的功能趨于正常，甚至逐漸出現(xiàn)迷走神經(jīng)的優(yōu)勢，使心率減慢〔4〕。交感神經(jīng)活性降低減輕對腎臟損害。

本研究還顯示左房內(nèi)徑不同海拔段陣發(fā)房顫組無明顯差異，左房內(nèi)徑相同海拔段持續(xù)性房顫組明顯大于陣發(fā)房顫組。隨著海拔高度的增加缺氧狀態(tài)下降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)降低。CGRP有強(qiáng)烈的舒張血管作用，CGRP降低引起血管收縮血壓升高，心臟后負(fù)荷增大〔5〕;高海拔地區(qū)的居民，動(dòng)脈血氧飽和度明顯降低，心肌缺氧以至心肌收縮力下降，導(dǎo)致心臟輸出量減少，隨之發(fā)生心腔積血，長期超負(fù)荷工作，最后形成心臟擴(kuò)大或肥厚，且缺氧環(huán)境下肺小動(dòng)脈收縮，肺動(dòng)脈壓升高，右心室后負(fù)荷加重，可使右心室擴(kuò)大或肥厚;缺氧導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增加，可加重心臟的排血負(fù)荷，促使心臟發(fā)生結(jié)構(gòu)改變。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道房顫的發(fā)生與心房肌的結(jié)構(gòu)重構(gòu)有關(guān)〔6〕，其機(jī)制可能為房顫導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，引起心房肌細(xì)胞凋亡，隨著房顫時(shí)間的延長及海拔高度增加，導(dǎo)致心房肌纖維化及心房擴(kuò)大，進(jìn)而通過折返機(jī)制使房顫得以維持。

綜上所述，臨床上關(guān)注冠心病房顫患者應(yīng)檢測尿MAU及左房內(nèi)徑的變化，一旦出現(xiàn)MAU尿及心房結(jié)構(gòu)改變，應(yīng)評估上述危險(xiǎn)因素并積極干預(yù)，以期改善或逆轉(zhuǎn)冠心病患者M(jìn)AU尿及左房內(nèi)徑的變化，從而減少心血管疾病并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展，減少心血管疾病死亡率。

1 郗愛旗，褚以德.高原與蛋白尿〔J〕.高原醫(yī)學(xué)雜志，2007;17(1):61-3.

2 褚以德，張鑫生，郗愛旗，等.高原不同人群中紅細(xì)胞生物物理行為及其與尿蛋白的關(guān)系〔J〕.中華內(nèi)科雜志，1999;38(10):700-1.

3 Tochikubo O，Mizushima S，Watanabe J，et al.Base heart rate during sleep in hypertensive and normotensive subjects〔J〕.J Hypertens，2001;19(6):1131-7.

4 成建國.高原低氧環(huán)境與心律失?！睯〕.西藏醫(yī)藥雜志，2005;26(3):2-5.

5 陳 凡，趙 宏.不同海拔地區(qū)藏族中、青年心臟病和高血壓患病狀況及高血壓相關(guān)影響因子分析〔J〕.高原醫(yī)學(xué)雜志，2008;18(2):17-9.

6 Everett TH，Li H，Mangrum JM，et al.Electrical morphological，and ultrastructural remodeling and reverse modeling in a canine model of chroni catrial fibrillation〔J〕.Circulation，2000;102(12):1454-60.