康麗娟 (廈門市第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361021)

急性左心衰竭是老年急性心肌梗死(AMI)最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，多表現(xiàn)為肺水腫和心源性休克，常合并呼吸衰竭，從而進(jìn)一步加重心肌缺血;老年人因生理老化可伴多種疾病，往往病情危重，病死率高，藥物療效不佳。近年來我院早期應(yīng)用雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療老年AMI并急性左心衰竭，取得良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2008年12月收治的AMI合并急性左心衰竭符合納入標(biāo)準(zhǔn)者64例，年齡66～81〔平均(70.5±9.5)〕歲，男37例，女27例;梗死部位:廣泛前壁29例，前壁13例，前間壁8例，下壁7例，下壁加正后壁7例;隨機(jī)分為BiPAP組和對照組各32例，治療前病人在年齡、性別、梗死部位、基礎(chǔ)疾病、Killip分級及所觀察指標(biāo)兩組間比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。AMI的診斷依據(jù)缺血性胸痛的臨床病史、心電圖動態(tài)演變和心肌壞死的血清酶學(xué)標(biāo)志物的動態(tài)改變演變;心功能分級采用Killip的4級法〔1〕。納入標(biāo)準(zhǔn):符合AMI的診斷同時具備:①突發(fā)呼吸困難或突發(fā)加重的呼吸困難，雙肺聞及濕啰音，X線胸片有間質(zhì)性肺水腫或肺泡性肺水腫，Killip分級在Ⅱ和Ⅲ級;②動脈血?dú)?動脈血氧分壓(PO2)＜60 mmHg和(或)動脈血二氧化碳分壓(PCO2)＞50 mmHg。③排除心源性休克、意識障礙、嚴(yán)重心律失常、不能配合無創(chuàng)機(jī)械通氣、治療反復(fù)嘔吐或上消化道出血、面部畸形、上氣道機(jī)械性梗阻和需立即氣管插管機(jī)械通氣的情況〔2〕。

1.2 方法 兩組患者均給予呋塞米、嗎啡、血管活性藥物、部分應(yīng)用去乙酰毛花苷注射液(西地蘭，梗死時間超過24 h)等抗心衰藥物(藥物及計量保持一致)治療，對照組立即給予Venturi面罩，吸入氧流量為8～10 L/min，治療有效后改為中至低流量吸氧。BiPAP組立即使用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)(S/T-D30型)，通氣模式為自主/控制自動切換呼吸模式(S/T)，經(jīng)口(鼻)面罩雙向正壓通氣，根據(jù)個體及病情備用呼吸頻率(RR)在14～25次/min。開始時的吸氣壓(IPAP)6～8 cmH2O，呼氣壓(EPAP)3 cmH2O;逐漸增加 IPAP至10～15 cmH2O，EPAP至3～8 cmH2O吸入氧濃度(FiO2)100%開始，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸降至40% ～50%。通氣2 h，以后根據(jù)病情需要確定通氣時間。當(dāng)兩組達(dá)治療失敗標(biāo)準(zhǔn)時行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組治療前后病情好轉(zhuǎn)時間及2 h的RR、心率(HR)、血?dú)庵笜?biāo)、氣管插管率、病死率。病情好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重的呼吸困難等癥狀及雙肺濕啰音明顯改善，心率和呼吸等生命征相對穩(wěn)定，血氧飽和度(SaO2)＞94%，PO2＞60 mmHg。治療失敗標(biāo)準(zhǔn):心臟驟停需心肺復(fù)蘇;循環(huán)不穩(wěn)，如休克或嚴(yán)重心律失常;有呼吸肌疲勞表現(xiàn)的頑固性低氧血癥(高流量吸氧PO2＜60 mmHg)和重度高碳酸血癥;昏迷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，采用配對t檢驗(yàn)和組間t檢驗(yàn)，計算資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后臨床表現(xiàn)及體征比較 治療后2 h RR、HR BiPAP組較對照組下降更明顯(P＜0.01)，BiPAP組和對照組的病情好轉(zhuǎn)時間分別為(45.4±12.9)min和(82.9±12.8)min(P＜0.01)，具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明BiPAP組更快地緩解臨床癥狀、體征。見表1。

2.2 兩組治療前后動脈血?dú)獗容^ 治療后2 h BiPAP組PO2、SaO2較對照組同一時間比較顯著增高(P＜0.01)，PCO2比對照組顯著下降(P＜0.01)，表明BiPAP組較對照組能更迅速地糾正低氧血癥和高碳酸血癥。見表1。

2.3 兩組預(yù)后比較 見表2。BiPAP組4例(其中3例死亡，1例好轉(zhuǎn))，對照組有12例(其中10例死亡，2例好轉(zhuǎn))因治療治療無效或病情惡化行氣管插管機(jī)械通氣，氣管插管率分別為12.5%(4/32)和37.5%(12/32)(P＜0.05);BiPAP組死亡3例，1例為嚴(yán)重心律失常，2例為多臟器衰竭，對照組死亡10例，其中9例為多臟器衰竭，1例為嚴(yán)重心律失常，兩組病死率分別為9.4%(3/32)和31.3%(10/32)(P＜0.05)，均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組治療前和治療后2 h臨床指標(biāo)和血?dú)夥治霰容^(x ± s，n=32)

表2 兩組治療后臨床療效比較(n=32)

3 討論

老年AMI因冠狀動脈血栓形成導(dǎo)致相關(guān)心肌缺血性壞死引起心肌收縮不協(xié)調(diào)，即使梗死血管通過介入或溶栓得到開通，但由于存在心肌頓抑，心臟功能不可能在短時間內(nèi)恢復(fù)，出現(xiàn)急性左心衰竭致左心室負(fù)荷增加，心輸出量下降，心室舒張末壓增高，肺循環(huán)淤血，肺泡內(nèi)大量滲出，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，產(chǎn)生大量分流;同時，肺泡表面活性物質(zhì)減少引起肺泡萎縮，肺的順應(yīng)性降低，以至呼吸肌疲勞，導(dǎo)致通過常規(guī)氧療難以糾正的低氧血癥和二氧化碳潴留，低氧血癥又進(jìn)一步加重泵衰竭，從而加重心肌損害，加之老年心功能代償差，特別是已有多種疾病，其他臟器處于邊緣狀態(tài)，一旦發(fā)生左心衰竭，往往導(dǎo)致多臟器衰竭，病死率高。其根本治療措施在于迅速改善患者的氣體交換與心功能，迅速糾正低氧血癥，減輕心臟的前后負(fù)荷是搶救成功的關(guān)鍵，機(jī)械通氣則是最有效的方法之一〔3〕。心功能正常時機(jī)械通氣確實(shí)使胸內(nèi)壓升高，而肺水腫時胸內(nèi)壓增加不明顯。有學(xué)者認(rèn)為〔4，5〕機(jī)械通氣可迅速糾正低氧血癥和酸中毒，緩解腎上腺能刺激。在傳統(tǒng)藥物治療基礎(chǔ)上使用BiPAP治療急性左心衰竭的主要優(yōu)點(diǎn)在于:①降低左心后負(fù)荷:左心室跨壁壓，即心室內(nèi)與胸腔內(nèi)壓之差能更好地反映左心室的后負(fù)荷。心力衰竭患者胸腔內(nèi)壓顯著下降，引起左心后負(fù)荷顯著上升和心排血量下降。BiPAP通過壓力調(diào)節(jié)可適當(dāng)增加胸腔內(nèi)壓，而造成選擇性的后負(fù)荷降低，使心排增加〔6〕;②降低心臟前負(fù)荷:氣道壓力和胸內(nèi)壓增高，回流入左心室血量減少，減輕左心室前負(fù)荷;③BiPAP迅速改善低氧血癥，間接增加心肌耗氧量;④BiPAP降低氣道阻力，減少呼吸肌做功，降低耗氧量，減輕心臟負(fù)擔(dān);⑤增加肺泡內(nèi)壓和肺間質(zhì)靜水壓，有利于肺泡和間質(zhì)液回流入血管腔，減少肺水腫，同時增加肺的功能殘氣量，減少肺泡陷閉，改善通氣/血流比例失調(diào)，減少分流;⑥提高氧濃度，保障心臟及其他重要臟器的供氧。

本研究結(jié)果顯示，在BiPAP治療后患者臨床癥狀體征迅速改善，2 h的同一時間組間配對比較，BiPAP組RR、HR、PCO2更明顯下降，動脈血?dú)釶O2、SaO2迅速上升(P＜0.01)，縮短病程，降低氣管插管率和病死率;而面罩大流量吸氧治療并不能改善肺泡內(nèi)壓與胸腔負(fù)壓的異常，從而達(dá)不到真正改善氣體交換與心功能的目的;對照組死亡率高于BiPAP組，考慮由于低氧血癥時間長及呼吸功增加，呼吸運(yùn)動的耗氧量增多，心肌耗氧增加，梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大，最終血壓無法維持導(dǎo)致多臟器衰竭等。有資料表明〔6〕，生理狀態(tài)下，呼吸肌耗氧量占氧輸送量不足5%，心力衰竭時，呼吸肌耗氧量可達(dá)氧輸送量的25%。

本文認(rèn)為，BiPAP改善缺氧同時采用適度的正壓可減輕心臟前后負(fù)荷，因此，注意正壓水平控制，在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下BiPAP通氣并非AMI禁止;在積極治療AMI的同時充分使用抗心衰藥物治療急性左心衰竭基礎(chǔ)上，盡早合理應(yīng)用BiPAP治療可迅速臨床癥狀，改善心功能，糾正低氧血癥，避免心肌二次打擊，可阻止或延緩部分患者的器官衰竭向不可逆方向轉(zhuǎn)換，為后期治療贏得時間。BiPAP呼吸機(jī)操作簡單、副作用小、可減少有創(chuàng)通氣相關(guān)并發(fā)癥〔7〕易于接受，可作為搶救AMI并急性左心衰竭的一線治療，增加救治能力。

1 陳灝珠.實(shí)用心臟病學(xué)〔M〕.第4版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2007:710-4.

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