敖 興，黃鳳蓮，程建保

左旋布比卡因是長效酰胺類局部麻醉藥布比卡因的左旋異構體，而布比卡因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性主要來源于右旋體。左旋布比卡因的麻醉效能與布比卡因相仿，但其神經(jīng)和心臟毒性均明顯降低，使用更安全[1]，已較多用于低位硬膜外麻醉和外周神經(jīng)阻滯，但用于高位硬膜外麻醉的報道較少。筆者采用0.5%左旋布比卡因用于胸段硬膜外麻醉并與布比卡因、羅哌卡因相比較，評價其在高位硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果和安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擬行乳房整形手術女性患者78例，年齡23～45歲，體重50～71 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級1～2級，無硬膜外穿刺禁忌。將其隨機分為A組、B組、C組，每組29例。3組患者身高、體重、年齡、手術時間等一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 給藥方法

入室后開放靜脈通道，行T4－5硬膜外穿刺，向頭側置管3～5 cm。心電監(jiān)護，首先注入1%利多卡因5 mL作為試驗劑量，無不良反應后，A組給予0.5%鹽酸左旋布比卡因注射液(批號為H38145256，江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司)，B組給予0.5%鹽酸羅哌卡因注射液(批號為H30028721，阿斯利康制藥有限公司)，C組給予0.5%鹽酸布比卡因注射液(批號為H32011246，山東華魯制藥有限公司)，首劑量均為8～10 mL，分次硬膜外腔注入。麻醉平面滿意后開始手術，若術中患者出現(xiàn)痛感，則靜脈給予舒芬太尼和咪達唑侖;若收縮壓低于12 kPa或收縮壓比基礎血壓降低20%以上，則靜脈注射麻黃堿;若心率低于55次/min，則靜脈注射阿托品。

1.3 觀察項目

術中常規(guī)監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。感覺阻滯以針刺法測定痛覺消失平面，記錄麻醉起效時間(指給藥后患者出現(xiàn)麻木感覺的時間)、達到手術要求阻滯平面時間(胸1至胸8)、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。運動阻滯則監(jiān)測術前(T1)、給予首劑量10 min(T2)、術畢1 h(T3)、術畢2 h(T4)的前臂肌力。監(jiān)測術中不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

計量和計數(shù)資料分別采用方差分析、配對 t檢驗和卡方檢驗，P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

3組患者術中疼痛視覺模擬評分(VAS)法評分大于0的例數(shù)及鎮(zhèn)痛質量評價無明顯差異。感覺阻滯情況見表1，可見A組指標與B組比較無顯著性差異(P＞0.05);與C組比較，A組、B組鎮(zhèn)痛起效快、達到手術要求時間短、作用時間長(P＜0.05)。運動阻滯情況見表2，可見B組運動阻滯較弱，前臂肌力明顯恢復較快(P＜0.05)，而A組與B組運動阻滯無顯著性差異(P＞0.05)。3組不良反應比較見表3，可見C組呼吸困難發(fā)生率顯著高于A組和B組(P ＜0.05)。

表1 3組患者感覺阻滯情況(X±s)

表2 3組患者前臂肌力變化情況(X ± s，kg)

表3 3組常見不良反應比較[例(%)]

3 討論

酰胺類局部麻醉藥的藥代動力學和毒性存在異構體選擇性，布比卡因是左旋異構體和右旋異構體混合而成的消旋體，其中樞和心臟毒性主要來源于右旋異構體，而左旋異構體在體內(nèi)分布廣，對機體毒性小。羅哌卡因是純的左旋異構體，已廣泛用于椎管內(nèi)阻滯和神經(jīng)阻滯。左旋布比卡因是一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，與布比卡因相比，對心臟和神經(jīng)的毒性較低[2]。布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因在動物實驗中的心臟毒性比率為 2.1∶1.2∶1[3]。對健康志愿者的靜脈注射結果表明，左旋布比卡因的毒性小于布比卡因[4]。本研究中，將以上3種藥物進行硬膜外腔注入，并未發(fā)現(xiàn)3組患者的不良反應有顯著性差異，可能是因為3種藥物主要分布于硬膜外腔，血藥濃度低，沒有體現(xiàn)其心臟毒性。

本研究結果顯示，0.5%羅哌卡因和左旋布比卡因的鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比0.5%布比卡因長。這與Kopacz等[5]報道的結果一致。高位胸段硬膜外麻醉的管理風險在于患者手術中呼吸抑制的發(fā)生及其嚴重程度，因此對運動神經(jīng)阻滯越弱的藥物，越適宜高位硬膜外麻醉。本研究中，通過對患者前臂肌力的觀察，發(fā)現(xiàn)羅哌卡因的肌肉松弛作用最弱。也有學者從術后鎮(zhèn)痛研究中得出了同樣結論[6]。由于羅哌卡因對肋間肌、膈肌等呼吸肌阻滯較弱，現(xiàn)已成為高位硬外麻醉和術后鎮(zhèn)痛的常用藥物。本研究中，3組患者的心動過緩、低血壓、頭暈等中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應都較少，心電圖也未能監(jiān)測到異常，表明3種藥物都在安全的血藥濃度范圍內(nèi)，已達到麻醉的要求。

綜上所述，左旋布比卡因的臨床效能與羅哌卡因、布比卡因類似，但安全性更優(yōu)于布比卡因，因此0.5%左旋布比卡因用于胸段硬膜外麻醉安全、有效。

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[3]Morrison SG，Dominguez JJ，F(xiàn)rascarolo P，et al.A comparison of the electrocardiographic cardiotoxic effects of racemic bupivacaine，and ropivacaine in anesthetized swine[J].Anesth Analg，2000，90:1 308 － 1 314.

[4]Stewart J，Kellett N，Castro D.The central nervous system and cardiovaxcular effects of levobupivacaine and ropivacaine in healthy volunteers[J].Anesth Analg，2003，97:642 － 648.

[5]Kopacz DJ，Allen HW.Thompson GE.A comparison of epidural levobupivacaine 0.75%with racemic bupivacaine for lower abdominal surgery[J].Anesth Analg，2000，90:642 － 648.

[6]李榮勝，佘守章.0.2%左旋布比卡因與羅哌卡因持續(xù)硬膜外泵注鎮(zhèn)痛效應的比較[J].中華麻醉學雜志，2004，24(1):73－75.