盧 智，郭 丹，焦培艷，史想新，王向東

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州 510515)

2010年4月20日，衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》([2010]第62號(hào))，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中調(diào)配靜脈用藥應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》執(zhí)行。該規(guī)范是靜脈用藥集中調(diào)配工作質(zhì)量管理的基本要求，適用于腸外營養(yǎng)液、危險(xiǎn)藥品和其他靜脈用藥調(diào)劑的全過程。我院于2010年5月建立靜脈藥物調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture services， PIVAS)，開始運(yùn)行之初，本著“保證質(zhì)量，積極穩(wěn)妥，逐步推進(jìn)”的原則，以每周增加3個(gè)病區(qū)的速度推進(jìn)靜脈用藥集中調(diào)配工作。但增加到20個(gè)病區(qū)時(shí)，擺藥和集中調(diào)配的工作量急劇增加，每天要工作到晚上8點(diǎn)才完成擺藥任務(wù)。藥師們每天忙于應(yīng)付擺藥和集中調(diào)配工作，醫(yī)囑合理性審核形同虛設(shè)，而且也不滿意這一繁重的工作。

現(xiàn)代質(zhì)量管理之父Dr.Edward Deming曾說:令客戶不滿意的原因，有85%是由于系統(tǒng)或流程中的失誤造成的，而不是人的因素[1]。在醫(yī)療行業(yè)中，特別是醫(yī)院在縮短平均住院日、改善藥房服務(wù)流程等方面[2－4]，實(shí)施精益管理，可以通過消除所有無增值性的時(shí)間、動(dòng)作和步驟，利用有限的人力物力資源，以最少的投入為患者提供最好的服務(wù)，達(dá)到最大的效益。

筆者運(yùn)用精益管理的理念對(duì)PIVAS內(nèi)部工作流程進(jìn)行優(yōu)化，取得了預(yù)期效果。目前已調(diào)配38個(gè)病區(qū)靜脈滴注長期醫(yī)囑，每天調(diào)配成品輸液4 000多袋，不但提高了工作效率，而且開展了有效的醫(yī)囑合理性審核，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，保證了醫(yī)療安全。

1 我院PIVAS介紹

我院PIVAS占地面積為800平方米，包括抗生素和細(xì)胞毒性藥物調(diào)配間、普通和腸外營養(yǎng)藥品調(diào)配間、藥品準(zhǔn)備區(qū)、成品輸液核對(duì)區(qū)等，有7臺(tái)生物安全柜和9臺(tái)水平層流臺(tái)。為了統(tǒng)一管理，按照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》的要求，新招的40名藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員全具有藥學(xué)大專以上學(xué)歷。

2 以客戶為中心，群策群力

精益思想的關(guān)鍵是價(jià)值，而價(jià)值最終由客戶來確定。以客戶為中心，最重要的問題是客戶想要什么樣的價(jià)值。PIVAS內(nèi)部客戶就是藥士們，對(duì)他們而言，價(jià)值就是縮短工作時(shí)間，減少差錯(cuò)發(fā)生，提高工作效率，以及自己的工作得到認(rèn)可和被關(guān)懷。定義了PIVAS內(nèi)部客戶的價(jià)值，就有了清晰的價(jià)值流。分析流程中的問題，不遺余力地削減那些根本不需要的流程，就成了努力的方向。為此，專門召開會(huì)議，要求全體人員獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，收集建議，組成改善小組，集中分析流程中的問題和合理化建議，繪出魚骨圖(圖1)，以優(yōu)化工作流程。

圖1 魚骨圖分析

3 改善措施及結(jié)果

3.1 工作環(huán)境5S管理

5S管理就是整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)。通過規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)營造一目了然的工作環(huán)境，旨在易于檢查、易于發(fā)現(xiàn)問題、糾正問題，減少犯錯(cuò)的幾率。精益管理方式需要良好的現(xiàn)場(chǎng)作為基礎(chǔ)支撐，為此對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了必要的整頓和管理。由于PIVAS只負(fù)責(zé)靜脈滴注長期醫(yī)囑的調(diào)配，總共只有433種品規(guī)的注射劑。將這些注射劑分為6大類:抗生素，抗腫瘤藥品，營養(yǎng)藥品，消化、循環(huán)、血液藥品，中藥注射劑和貯存于冰箱的藥品。首先將審方間挪到擺藥區(qū)隔壁，以利于互相溝通。審方間的文件分類放入文件盒，進(jìn)行標(biāo)識(shí)后排列于文件柜上。其次，對(duì)擺藥區(qū)域作適當(dāng)調(diào)整，將擺藥區(qū)域分為兩個(gè):一個(gè)為擺放藥架的區(qū)域，擺放4個(gè)藥架和2臺(tái)雙門醫(yī)用冰箱，分別擺放抗生素，抗腫瘤藥品，營養(yǎng)藥品，消化、循環(huán)、血液藥品，中藥注射劑，實(shí)行貨位管理，藥架靠墻的一側(cè)擺放相對(duì)應(yīng)的整箱藥品，以利于及時(shí)加藥補(bǔ)充;另一區(qū)域?yàn)閿[藥區(qū)域，平行擺放3張工作臺(tái)，圍繞3張工作臺(tái)的3面墻的位置，集中擺放19種規(guī)格的大輸液和一些整瓶、整袋的輸液藥品，如脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖注射掖(11%)，復(fù)方氨基酸注射液18AA－2、復(fù)方氨基酸注射液20AA、復(fù)方氨基酸注射液(18AA－II)、20%甘露醇注射液等15個(gè)品規(guī)的輸液藥品。然后對(duì)生活區(qū)的用品，如水杯等進(jìn)行分區(qū)放置，嚴(yán)禁個(gè)人物品帶入工作區(qū)。運(yùn)用5S管理工具，PIVAS內(nèi)部工作環(huán)境得到了改善，既解決了工作中的實(shí)際問題，又使PIVAS整體整齊清潔、人性化布局，保證了工作質(zhì)量。

3.2 工作流程流水化和程序化

PIVAS的工作模式為早上6:30分集中調(diào)配8:00的醫(yī)囑，14:00集中調(diào)配16:00和晚上的醫(yī)囑，并準(zhǔn)備次日8:00醫(yī)囑的藥品。工作流程涉及很多環(huán)節(jié)，比較煩瑣，主要包括:提取醫(yī)囑、藥師審方、打印輸液標(biāo)簽、排藥、貼簽擺藥、核對(duì)、輸液和藥品裝框、送入調(diào)配倉、混合調(diào)配、輸液成品核對(duì)、輸液成品包裝、分病區(qū)放置密閉容器、填寫數(shù)量清單、加鎖、成品輸液送至病區(qū)。為了實(shí)現(xiàn)PIVAS內(nèi)部價(jià)值連續(xù)流動(dòng)，提高工作效率，不同崗位工作同步運(yùn)行，消除怠工、等待現(xiàn)象，對(duì)于14:00點(diǎn)的工作，把PIVAS人員分為3組，每組6人。每組1人負(fù)責(zé)提取醫(yī)囑，審核醫(yī)囑，按照病區(qū)打印藥品匯總請(qǐng)領(lǐng)單，打印輸液標(biāo)簽;1人按照病區(qū)藥品匯總請(qǐng)領(lǐng)單在擺藥區(qū)貨架上取藥;1人對(duì)照輸液標(biāo)簽擺輸液并貼標(biāo)簽;2人負(fù)責(zé)擺藥;1人核對(duì)。早上6:30集中調(diào)配，16人負(fù)責(zé)調(diào)配成品輸液，2人負(fù)責(zé)提取新增醫(yī)囑和終止醫(yī)囑，2人負(fù)責(zé)成品輸液復(fù)核。

實(shí)行優(yōu)化的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序后，每個(gè)崗位的每個(gè)人對(duì)自己的工作都有了清晰的認(rèn)識(shí)，工作積極主動(dòng)。目前已調(diào)配38個(gè)病區(qū)靜脈滴注長期醫(yī)囑，每天調(diào)配成品輸液4 000多袋，下午擺藥時(shí)間縮短為210 min以內(nèi)，早上集中調(diào)配成品輸液的時(shí)間也控制在120 min以內(nèi)，大大提高了工作效率，同時(shí)降低了錯(cuò)誤率，提升了工作質(zhì)量。

3.3 加強(qiáng)臨床合理用藥

《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》明確規(guī)定，藥師應(yīng)當(dāng)按《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》，審核用藥醫(yī)囑所列靜脈用藥混合配伍的合理性、相容性和穩(wěn)定性，與醫(yī)師溝通不合理用藥，提出調(diào)整建議。對(duì)于用藥錯(cuò)誤或不能保證成品輸液質(zhì)量的處方或用藥醫(yī)囑，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配。我院建立PIVAS的主要目的是促進(jìn)臨床合理用藥，提升藥學(xué)水平，有助于臨床藥學(xué)發(fā)展。在內(nèi)部流程沒有優(yōu)化之前，藥師們忙于應(yīng)付擺藥和集中調(diào)配工作，醫(yī)囑合理性審核形同虛設(shè)。流程優(yōu)化后，3人固定審核醫(yī)囑合理性，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑不合理后，在信息系統(tǒng)中確定醫(yī)囑不合理的理由，如存在配伍禁忌、劑量過大、溶劑不合適、溶劑量不足、重復(fù)用藥等，通過系統(tǒng)反饋給醫(yī)生，醫(yī)生更改醫(yī)囑后才能調(diào)配，否則拒絕調(diào)配。以我院某天38個(gè)病區(qū)住院患者1 558人為例，審核醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)存在配伍禁忌醫(yī)囑21條，中藥注射劑和西藥混配、溶劑不對(duì)、超出劑量等不規(guī)范用藥醫(yī)囑62條。發(fā)現(xiàn)這些醫(yī)囑后馬上干預(yù)，都能被及時(shí)更改和停止，保證了醫(yī)療安全。自藥師對(duì)臨床合理用藥進(jìn)行干預(yù)后，醫(yī)囑的合理性得到了大大改善。

3.4 信息系統(tǒng)得到完善

我院的靜脈輸液護(hù)理工作站和靜脈輸液調(diào)配工作站都是我院信息科工程師自主研發(fā)的，信息科工程師根據(jù)PIVAS內(nèi)部優(yōu)化的工作流程相應(yīng)地優(yōu)化信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了傳輸醫(yī)囑、提取醫(yī)囑、審核醫(yī)囑、擺藥藥品匯總、擺藥、輸液標(biāo)簽打印、調(diào)配成品輸液、停止醫(yī)囑等各環(huán)節(jié)通暢運(yùn)行，有效保證了工作的高效和準(zhǔn)確。

4 體會(huì)

精益管理要求時(shí)刻圍繞管理價(jià)值核心，不斷消除浪費(fèi)，每個(gè)員工積極參與，對(duì)流程進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)以追求精益求精。我院在PIVAS內(nèi)部運(yùn)用精益管理將近1年，收效明顯，建立并維持了條理清楚、整潔安全、優(yōu)質(zhì)高效的工作環(huán)境，實(shí)行了標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，減少了差錯(cuò)發(fā)生，縮短了工作時(shí)間，提高了工作效率。但優(yōu)化的流程中仍需解決兩個(gè)問題:一是我院PIVAS集中調(diào)配38個(gè)病區(qū)的靜脈輸液，只占全院總病區(qū)的2/3，還有1/3的病區(qū)沒有實(shí)行集中調(diào)配;二是藥師發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑不合理，反饋給醫(yī)生，等待醫(yī)生修改的時(shí)間過長，存在無價(jià)值的等待。這些都是下階段進(jìn)行精益優(yōu)化的重點(diǎn)。

[1]Roche BG， Sommer C. Quality assurance and quality improvement.Personal experiences and intentions[J].Swiss Surg，1995(1):67.

[2]朱 宏，廖四照，王晉豫，等.精益管理在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2008，5(24):292.

[3]耿仁文，朱 宏，廖四照，等.運(yùn)用精益理論研究影響平均住院日因素[J].中國醫(yī)院，2008，12(10):55.

[4]楊西曉，劉世霆，侯連兵，等.用精益管理理論改造藥房服務(wù)流程[J].中國藥房，2009，20(7):515.