童杰 ,劉社庭 ,劉曉嵐 ,房佐忠,譚震 ,胡文軍 ,蘭圖

(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院脊柱外科,湖南 郴州 423000)

胸腰椎骨折的患者,經(jīng)過(guò)不正確的治療或者術(shù)后處理,晚期常遺留局部后凸畸形,并可導(dǎo)致嚴(yán)重背部疼痛和神經(jīng)功能損害,且影響美觀。此類患者通常病程較長(zhǎng),后凸畸形僵硬,保守治療無(wú)效,手術(shù)治療難度較大。 2003年 7月至 2010年 7月,我科采用后路截骨矯形內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段陳舊性骨折導(dǎo)致后凸畸形共 31例,取得較好臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本科自 2003年 7月至 2010年 7月采用后路截骨矯形內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段陳舊性骨折并后凸畸形患者 31例 ,其中男 21例,女 10例;年齡 32～ 59歲 ,平均 41.8歲,病程 6個(gè)月～12年。本組病例排除新鮮壓縮或爆裂骨折導(dǎo)致局部后凸畸形者。8例患者曾接受后路椎板切除手術(shù)治療。所有患者術(shù)前均行 X線(正側(cè)位和動(dòng)力位)、CT三維重建、M RI檢查,確定頂椎位置,測(cè)量脊柱后凸 Cobb角,觀察脊髓受壓情況。術(shù)前后凸 Cobb角 28°～ 53°,平均 39.6°。后凸頂椎位于 T114例,T129例,L113例,L25例。 27例有不同程度腰背痛癥狀,術(shù)前平均視覺模擬疼痛(visual analogue scale,V AS)評(píng)分 7.1分。26例有不同程度神經(jīng)損害癥狀,10例出現(xiàn)括約肌功能障礙,神經(jīng)功能日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopadeics association,JOA)評(píng)分為 13.6分。

1.2 手術(shù)方法 患者采用氣管插管全身麻醉,俯臥于帶腰橋的脊柱外科手術(shù)床,備自體血回輸裝置。采用標(biāo)準(zhǔn)后側(cè)入路,顯露病椎及鄰近上下各 2個(gè)節(jié)段椎體雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突,先在病椎上下各 2個(gè)椎體雙側(cè)椎弓根置入長(zhǎng)度合適的 8枚椎弓根螺釘。在一側(cè)安裝連接棒臨時(shí)固定,以病椎雙側(cè)橫突連線為中心,切除病椎棘突、相鄰的棘上、棘間韌帶,椎板咬骨鉗咬除病椎及上下各 1個(gè)椎板及黃韌帶,至雙側(cè)關(guān)節(jié)突,顯露硬脊膜及神經(jīng)根,予以保護(hù)。在橫突根部鑿斷橫突,根據(jù)術(shù)前后凸 Cobb角確定的截骨角度,用骨刀截除小關(guān)節(jié)、椎弓根大部分,如果術(shù)前 M RI顯示以椎間盤壓迫為主,需將椎間盤一并切除。用刮匙刮除椎體內(nèi)松質(zhì)骨,保留椎體后緣骨皮質(zhì)的完整,骨刀鑿除椎體側(cè)方皮質(zhì)骨,使用專用的椎體后緣處理器將椎體后緣皮質(zhì)骨敲入椎體內(nèi),完成一側(cè)截骨。更換臨時(shí)固定的連接棒位置后同法行對(duì)側(cè)截骨,至此完成脊髓 360°減壓。放下腰橋,安置好連接棒后鎖緊螺釘,使截骨面對(duì)合。將其余碎骨植入橫突間和截骨處椎體兩側(cè),放置引流管后關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染,必要時(shí)輸血,24～ 48 h根據(jù)引流量拔除引流管。術(shù)后 10 d拆線,在胸腰骶支具保護(hù)下起床活動(dòng)。

1.4 隨訪評(píng)價(jià)及統(tǒng)計(jì)分析方法 所有患者術(shù)后 1周內(nèi)及術(shù)后 3個(gè)月、6個(gè)月、1年定期復(fù)查 X線片。觀察評(píng)價(jià)術(shù)前術(shù)后及隨訪時(shí) Cobb角、V AS評(píng)分和神經(jīng)功能 JOA評(píng)分,了解植骨融合情況及內(nèi)固定是否松動(dòng)、斷裂等。使用 SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,手術(shù)前后及隨訪時(shí)數(shù)值均采用配對(duì) t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間 160～240min,出血量 1000～ 2400mL。無(wú)死亡病例。所有患者傷口均一期愈合,無(wú)傷口感染、腦脊液漏、神經(jīng)損傷加重等并發(fā)癥。所有患者均獲隨訪 ,隨訪時(shí)間 6～ 62個(gè)月,平均 20個(gè)月。術(shù)后內(nèi)固定位置良好,未發(fā)現(xiàn)松動(dòng)、斷裂。術(shù)后 6個(gè)月植骨融合良好,無(wú)假關(guān)節(jié)形成及明顯矯正丟失。26例合并神經(jīng)損害的患者中 23例有不同程度神經(jīng)功能恢復(fù),7例括約肌功能障礙的患者獲得不同程度的改善。術(shù)前、術(shù)后 6個(gè)月及末次隨訪時(shí) Cobb角、VAS評(píng)分和神經(jīng)功能 JOA評(píng)分見表 1。

表1 術(shù)前術(shù)后及隨訪結(jié)果比較()

表1 術(shù)前術(shù)后及隨訪結(jié)果比較()

典型病例為一女性患者 ,陳舊性 L1～2骨折并后凸畸形,手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖 1～ 4。

圖1 術(shù)前側(cè)位 X線片示后凸 Cobb角 33

圖2 術(shù)前 M RI示椎管內(nèi)碎骨塊占位

圖3 術(shù)后正側(cè)位 X線片示后凸 Cobb角 10°

圖4 術(shù)后 1年X線側(cè)位片示后凸 Cobb角 10°

3 討 論

胸腰椎陳舊性骨折導(dǎo)致的晚期后凸畸形患者臨床并非少見。早期未經(jīng)治療、漏診或者治療不當(dāng),如過(guò)早負(fù)重、手術(shù)減壓不徹底、植骨不充分、內(nèi)固定選擇不當(dāng)是導(dǎo)致后凸畸形的主要原因[1]。此類患者后凸畸形通常比較僵硬,并可造成神經(jīng)功能損害和嚴(yán)重的腰背部疼痛,保守治療不能矯正畸形,因此療效較差,通常需手術(shù)治療[2]。手術(shù)干預(yù)的目的在于穩(wěn)定病變節(jié)段,緩解疼痛,重建脊柱矢狀面平衡,解除壓迫,盡可能恢復(fù)神經(jīng)功能。目前公認(rèn)的手術(shù)指證是:a)背部疼痛明顯,保守治療無(wú)效;b)神經(jīng)損害癥狀進(jìn)行性加重或有嚴(yán)重椎管狹窄者;c)后凸畸形 Cobb角大于 20°或進(jìn)行性加重;d)對(duì)外觀要求較高,要求矯形[3]。

具體的手術(shù)方式目前尚有一定爭(zhēng)議,早期大多數(shù)學(xué)者一般選擇前路或者前后路聯(lián)合手術(shù),認(rèn)為前路減壓更加直接、徹底[4]。然而,前路手術(shù)的缺點(diǎn)在于手術(shù)創(chuàng)傷較大,出血多,傷椎顯露較困難;膈肌腳切斷后血?dú)庑?、肺不張、膈疝等并發(fā)癥發(fā)生率高;對(duì)僵硬的后凸矯形比較困難[5]。前后路聯(lián)合手術(shù)雖然可獲得較好的減壓及矯形效果,但手術(shù)創(chuàng)傷太大[6]。相對(duì)前兩種術(shù)式而言,后路截骨手術(shù)的優(yōu)勢(shì)比較明顯:手術(shù)入路簡(jiǎn)單,通過(guò)單一手術(shù)切口即可以獲得 360°徹底減壓;使用椎弓根釘棒系統(tǒng)能有效矯正后凸畸形,同時(shí)重建脊柱三柱的穩(wěn)定;截骨完成后閉合截骨面,骨接觸面積大,有利于骨融合;手術(shù)不延長(zhǎng)脊柱脊髓,避免神經(jīng)損傷;手術(shù)創(chuàng)傷比單純前路或前后路聯(lián)合手術(shù)更小,避免了損傷前方大血管的風(fēng)險(xiǎn),因而更安全[7,8]。本術(shù)式還特別適合于既往曾行后路手術(shù)或者后路內(nèi)固定失敗的病例。 Schoenfeld等[9]通過(guò)對(duì) 35名不同國(guó)籍的脊柱外科醫(yī)生的問卷調(diào)查,認(rèn)為后路截骨矯形術(shù)是治療外傷后脊柱后凸畸形患者最值得推薦的手術(shù)方案。本研究從后凸畸形的矯正程度、背部疼痛緩解程度及神經(jīng)功能的恢復(fù)情況三方面評(píng)價(jià)后路截骨矯形內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段后凸畸形的臨床效果,在術(shù)后 6個(gè)月時(shí),Cobb角、V AS評(píng)分及JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善(P＜0.05),后凸畸形平均矯正率為 81.8%,與文獻(xiàn)相當(dāng)。末次隨訪時(shí) Cobb角丟失很小,V AS評(píng)分及 JOA評(píng)分仍有一定程度提高,證明該術(shù)式遠(yuǎn)期效果優(yōu)良。有學(xué)者認(rèn)為,單純經(jīng)椎弓根楔形截骨可完成 30°以內(nèi)的后凸矯正,30°～ 50°的后凸需超越椎弓根上下緣進(jìn)行擴(kuò)大截骨 ,50°以上的后凸則需要多平面截骨矯形,單一平面截骨角度過(guò)大 ,矯形后脊髓可能過(guò)度短縮,影響脊髓血運(yùn),造成神經(jīng)損傷[10]。 Rajasekaran[11]報(bào)道對(duì) 118°的嚴(yán)重僵硬型胸腰椎結(jié)核后凸畸形的患者手術(shù),在單一平面截骨后張開前柱,閉合后柱 ,矯形后后凸恢復(fù)到 38°,且無(wú)神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥,經(jīng) 1年隨訪臨床效果良好。在不延長(zhǎng)脊髓的前提下,采用“開放-閉合”截骨的方式,比傳統(tǒng)的單純“V”形截骨具有更強(qiáng)大的矯形能力,也大大拓寬了后路截骨術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證。楊學(xué)軍等[12]報(bào)道采用 AF短節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng)治療脊柱后凸畸形,但本文作者認(rèn)為,后路截骨后已造成脊柱三柱損傷,截骨上下端除脊髓外完全分離,極度不穩(wěn)定,建議截骨面上下各使用 2對(duì)椎弓根釘,能更有效矯形固定,防止內(nèi)固定松動(dòng)、退出,幫助患者早期下地功能鍛煉,并促進(jìn)植骨融合。 Kawahara、阮永平等也認(rèn)為后路截骨矯形術(shù)中使用短節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng)并不可靠[13,14]。

經(jīng)后路的截骨手術(shù),需要繞過(guò)脊髓非直視下在椎管前方進(jìn)行操作,技術(shù)要求高,一旦操作不當(dāng),可能造成神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)者必須具備熟練的脊柱后路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。作者體會(huì)周密的術(shù)前準(zhǔn)備并掌握一定的手術(shù)技巧是該手術(shù)成功的關(guān)鍵:a)術(shù)中常規(guī)準(zhǔn)備自體血回輸,骨膜下剝離操作,采用雙極電凝、明膠海綿壓迫及骨蠟封閉等多種方式盡量減少出血;b)根據(jù)頂椎的位置和后凸角度確定截骨和減壓的范圍,截骨時(shí)設(shè)計(jì)的角度需略小于后凸角度,可將角狀后凸轉(zhuǎn)變成圓弧形后凸。如術(shù)前后凸畸形嚴(yán)重(＞50°),需撐開前柱,采用“開放-閉合”式截骨,避免矯形后脊髓過(guò)度皺縮導(dǎo)致?lián)p傷,如果條件允許可采用術(shù)中脊髓監(jiān)測(cè);c)截骨時(shí)必須安裝臨時(shí)固定棒,并妥善保護(hù)好脊髓、神經(jīng)根和硬膜,避免損傷;d)在處理截骨平面的椎體后緣時(shí)(減壓盲區(qū)),先將椎體內(nèi)松質(zhì)骨去除,然后將專用的椎體后緣處理器伸入硬膜囊和椎體后緣之間,把椎體后緣骨質(zhì)敲擊進(jìn)入減壓后的椎體空隙內(nèi),操作更安全;e)一般在頂椎處截骨,如術(shù)前確定椎間盤亦造成明顯壓迫,需同時(shí)摘除椎間盤,徹底減壓,確定脊髓周圍減壓徹底完成后,方可進(jìn)行矯形操作;f)處理椎體前緣時(shí),不能突破椎體前緣和前縱韌帶進(jìn)入腹腔內(nèi)操作,避免損傷腹腔內(nèi)臟器和腹膜后大血管;g)如矯形完成后截骨面閉合不全,可將松質(zhì)骨填塞入截骨面之間夯實(shí),同時(shí)可行后外側(cè)植骨,確保融合;h)椎管減壓的范圍,至少切除包括病椎在內(nèi)上下 3個(gè)椎板,有利于觀察矯形后脊髓是否發(fā)生皺縮。

綜上所述,后路截骨矯形內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰段后凸畸形比較理想的一種手術(shù)方式,只要手術(shù)技術(shù)運(yùn)用得當(dāng),可以獲得較好的減壓及矯形效果,并發(fā)癥少,手術(shù)安全,但該術(shù)式是否同樣適用于上胸段、頸胸段后凸畸形的治療,有待于進(jìn)一步探討。

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