劉國(guó)太,周學(xué)文,佟杰,董康然,張居適

(紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院骨科,浙江 紹興 312000)

胸椎骨腫瘤具有較高的致殘率和病死率,外科手術(shù)干預(yù)是目前重要的治療手段之一。全脊椎切除術(shù)是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的較為理想的術(shù)式,能有效降低脊柱骨腫瘤局部復(fù)發(fā)率,完成局部手術(shù)種植轉(zhuǎn)移,改善神經(jīng)功能[1]。既往對(duì)于同時(shí)累及椎體和附件的胸椎骨腫瘤,通常采用前后聯(lián)合入路切除病變椎節(jié)、重建脊柱的前后柱穩(wěn)定,目前已經(jīng)完全可以通過(guò)從后外側(cè)入路及后路行胸椎全脊椎切除與重建技術(shù),可減少手術(shù)創(chuàng)傷,避免各種因開(kāi)胸導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。2007年1月至 2010年 5月,我院對(duì) 8例胸椎骨腫瘤患者成功實(shí)施了后路全脊椎切除重建術(shù) ,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組 8例,男 5例,女 3例;年齡 45～ 73歲,平均 63歲。病程 8～ 22個(gè)月,平均 13個(gè)月。腫瘤累及單個(gè)椎體 6例,相鄰 2個(gè)椎體 2例。病理類型:原發(fā)性腫瘤 4例(1例 T9脊索瘤,1例 T10骨肉瘤,1例 T7骨巨細(xì)胞瘤,1例T5、T6惡性神經(jīng)鞘瘤)。轉(zhuǎn)移性腫瘤 4例(1例 T6甲狀腺轉(zhuǎn)移癌,1例 T10肺癌轉(zhuǎn)移,1例 T7、T8肝癌轉(zhuǎn)移,1例 T9不明原發(fā)灶前列腺轉(zhuǎn)移)。

1.2 臨床表現(xiàn) 8例均出現(xiàn)不同程度的胸背部疼痛,嚴(yán)重者疼痛在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展迅速,夜間影響睡眠,口服止痛藥不能緩解。4例伴胸腹部束帶感,6例出現(xiàn)不同程度的脊髓功能障 礙。按 Frankel分級(jí) ,B級(jí) 1例 ,C級(jí) 3例 ,D級(jí) 2例 ,E級(jí)2例。

1.3 影像學(xué)檢查 X線片示溶骨性改變、蟲蝕樣骨質(zhì)破壞、不同程度的椎體塌陷 6例,不同程度的胸椎后凸畸形 2例;兼有成骨性和部分溶骨性表現(xiàn) 2例。所有患者 M RI增強(qiáng)掃描提示異常信號(hào)占位,病灶呈現(xiàn) M RI T1W I和 T2W I的低信號(hào)、混雜信號(hào)或高信號(hào),增強(qiáng)呈不同程度強(qiáng)化。所有患者常規(guī)ECT全身骨掃描以了解腫瘤病灶全身分布情況。

1.4 治療方法 術(shù)前常規(guī)全身檢查,對(duì)全身情況欠佳的患者予支持治療,改善全身情況,嚴(yán)格掌握手術(shù)指證。所有患者行 X線下病椎體表定位,于術(shù)前 1 d行減數(shù)字影血管造影技術(shù) (digital subtraction angiography,DSA)瘤體血管造影,明確腫瘤血供情況。全身麻醉,患者俯臥位,腫瘤位于 T5以上者取石膏床俯臥位。常規(guī)行動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)和留置深靜脈插管,便于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓,及時(shí)補(bǔ)充血容量。以病椎棘突為中心,取后正中切口,顯露病椎上方 3個(gè)椎節(jié)和下方 3個(gè)椎節(jié)的椎板和關(guān)節(jié)突,并置入 CDHM 12/MOSS椎弓根螺釘。切除病椎棘突上下棘間韌帶,清除病椎周圍軟組織,暴露椎弓根及兩側(cè)椎間孔,利用靜脈針套管為引導(dǎo),將骨科線鋸由椎間孔導(dǎo)入椎弓根內(nèi)側(cè)壁,截?cái)嘧倒?。?duì)于多節(jié)段椎體,我們用神經(jīng)剝離子貼住椎弓根內(nèi)側(cè)壁保護(hù)神經(jīng)及硬膜,用特制的弧形骨刀切斷椎弓根,保護(hù)脊髓移除椎板。采用這兩種方法切斷椎弓根,都能順利整塊取出脊椎后方結(jié)構(gòu)包括棘突、椎板、上下關(guān)節(jié)突、橫突。顯露脊髓,于椎弓根下方硬膜囊外側(cè)

1.5 cm處結(jié)扎,切斷雙側(cè)神經(jīng)根及伴行血管,分離硬膜與椎體間軟組織 ,行椎體前側(cè)軟組織鈍性分離,紗布填塞止血,壓迫 3min后取出紗布,置入拉鉤保護(hù),建立斜行工作通道 ,通過(guò)引導(dǎo)鉗引導(dǎo)線鋸。進(jìn)行一側(cè)切割。安裝一側(cè)固定棒,撐開(kāi),用同樣方法完成對(duì)側(cè)切割。經(jīng)棒的對(duì)側(cè)繞脊髓,轉(zhuǎn)出病椎。用雙極電凝、止血紗布等止血,如術(shù)中短時(shí)間內(nèi)出血洶涌,血壓下降,可用紗布等填塞,補(bǔ)充容量,待生命體征平穩(wěn)后再行手術(shù)。切除肋骨或骨水泥填入 Harms鈦網(wǎng),自后外側(cè)置入病椎上一椎體下終板與椎體間軟組織、下一椎體上終板之間,壓縮病椎相鄰椎弓根螺釘間隙,使鈦網(wǎng)與終板緊密接觸,如使用骨水泥者于鈦網(wǎng)兩側(cè)繼續(xù)填入骨水泥。操作中注意避免損傷脊髓、壁胸膜,及時(shí)去除擠入椎管內(nèi)的骨水泥,防止脊髓受壓。安裝對(duì)側(cè)連接棒和橫連接,沖洗、鼓肺檢查術(shù)野有無(wú)氣泡冒出,如胸膜損傷則置入胸腔閉式引流管,本組均未發(fā)生胸膜損傷。常規(guī)留置負(fù)壓引流,關(guān)閉切口。本組中行單椎節(jié)切除6例 (見(jiàn)圖 1～ 2),2個(gè)椎節(jié)切除 2例;前柱重建采用 Harms鈦網(wǎng)肋骨植骨 6例,鈦網(wǎng)骨水泥 2例;后柱重建均采用TSRH脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染,脊髓功能障礙嚴(yán)重者予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊、低分子右旋糖苷氨基酸注射液、舒血寧擴(kuò)容改善微循環(huán)和蘇太生鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后 6～8周根據(jù)患者的病理類型行相應(yīng)輔助治療。術(shù)后臥床 7 d在支具保護(hù)下視脊髓功能情況下地行走或坐輪椅活動(dòng)。所有患者均接受定期隨訪,包括攝 X線片和 M RI檢查,了解內(nèi)固定牢固程度、病灶是否復(fù)發(fā)、脊髓功能恢復(fù)和疼痛緩解情況。

圖1 T6甲狀腺轉(zhuǎn)移癌冠狀面、矢狀面影像學(xué)圖像示單椎體腫瘤,腫瘤未突破椎體周圍的組織屏障

圖2 術(shù)后 X線側(cè)位片及三維重建示椎弓根螺釘及鈦網(wǎng)位置良好,脊髓壓迫已解除

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間 300～ 420min,平均 360min;失血量為 800～3000 mL,平均 1400 mL。本組未發(fā)生一例與手術(shù)損傷相關(guān)的并發(fā)癥。 1例患者術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜破裂,行硬脊膜修補(bǔ),破口給予生物蛋白膠封閉,術(shù)后未發(fā)生腦脊液外滲,予常壓吸引,切口按期愈合。 1例 T9脊索瘤患者術(shù)后 1 d出現(xiàn)一過(guò)性脊髓功能障礙加重,經(jīng)注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊、低分子右旋糖苷氨基酸注射液、舒血寧擴(kuò)容改善微循環(huán)、甘露醇脫水治療后脊髓功能恢復(fù)。8例患者術(shù)后隨訪 3個(gè)月～3.5年,平均 23個(gè)月。7例術(shù)后近期療效較滿意,局部疼痛和神經(jīng)癥狀均有不同程度改善或緩解,1例患者術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)肋間支配區(qū)疼痛不適 ,術(shù)后 3個(gè)月疼痛消失;6例術(shù)前有脊髓神經(jīng)功能障礙者術(shù)后有 4例脊髓功能完全恢復(fù),2例不完全恢復(fù)。術(shù)前 Frankel分級(jí),B級(jí) 1例,術(shù)后恢復(fù)至 C級(jí);C級(jí) 3例,術(shù)后 1例恢復(fù)至 D級(jí),2例恢復(fù)至 E級(jí);D級(jí) 2例,術(shù)后恢復(fù)至 E級(jí);術(shù)前 E級(jí) 2例,術(shù)后仍為 E級(jí)。1例脊索瘤于術(shù)后 1.5年局部復(fù)發(fā)。1例肝癌轉(zhuǎn)移患者于術(shù)后 18個(gè)月全身多處轉(zhuǎn)移、臟器衰竭死亡。其余患者均在進(jìn)一步隨訪中。未出現(xiàn)內(nèi)植物斷裂、松動(dòng)及脊柱失穩(wěn),植骨者融合良好。

3 討 論

近年來(lái)脊柱外科及相關(guān)技術(shù)迅速發(fā)展,脊柱腫瘤的治療逐漸趨向以外科手術(shù)為主的綜合治療[2]。國(guó)外 4年前已經(jīng)有報(bào)道 en-bloc(整塊切除)[3-5]。在國(guó)內(nèi)已有大型三級(jí)醫(yī)院開(kāi)始開(kāi)展硬膜囊結(jié)扎切斷實(shí)施脊柱腫瘤 en-bloc(整塊切除)根治切除術(shù),但對(duì)于我國(guó)目前的社區(qū)衛(wèi)生保障狀況和患者觀念而言,該術(shù)式難以大規(guī)模實(shí)施。因該術(shù)式對(duì)脊柱外科醫(yī)生要求較高,要求其對(duì)脊椎周圍解剖十分熟悉,手術(shù)操作技巧要求較高。對(duì)于累及椎體及附件的脊柱腫瘤。在相關(guān)技術(shù)條件和患者全身情況允許的條件下,后路全脊椎切除重建術(shù)被列為首選方案[6-7]。

3.1 后路胸椎全脊椎切除重建術(shù)的價(jià)值及適應(yīng)證 為實(shí)現(xiàn)胸椎腫瘤的全脊椎切除與重建,通常采用前后聯(lián)合入路[8-9],手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、出血量也相應(yīng)增多,增加了患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。前方開(kāi)胸入路對(duì)患者耐受力提出了更高的要求,尤其對(duì)于老年肺功能不佳、既往肺部疾病、胸膜黏連或曾行開(kāi)胸手術(shù)的患者,術(shù)中損傷臟胸膜、大血管,術(shù)后發(fā)生肺不張、肺部感染、呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)隨之增大。后路胸椎全脊椎切除重建術(shù)從后正中切口Ⅰ期實(shí)現(xiàn)胸椎腫瘤全脊椎的切除與重建,避免了前路手術(shù)的創(chuàng)傷及發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),可減少手術(shù)創(chuàng)傷,縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中失血,減輕患者痛苦,降低醫(yī)療費(fèi)用 ,縮短住院時(shí)間。由于無(wú)需開(kāi)胸手術(shù),放寬了對(duì)患者耐受力的限制,對(duì)于全身或肺部情況不能耐受開(kāi)胸手術(shù)的患者手術(shù)價(jià)值更為顯著。后入路分離、顯露前方椎體及椎旁結(jié)構(gòu)時(shí)視野狹小,操作空間局限,脊髓橫跨術(shù)野,極易損傷,對(duì)手術(shù)醫(yī)師外科技能、解剖熟悉程度和操作手感提出了更高的要求。我們認(rèn)為,后路胸椎全脊椎切除重建術(shù)的適應(yīng)證如下:原發(fā)性惡性脊柱腫瘤和侵襲性良性腫瘤;未發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯前方內(nèi)臟器官;腫瘤與下腔靜脈和主動(dòng)脈無(wú)黏連;未見(jiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移;受累椎體少于 3個(gè)椎節(jié);孤立性脊椎轉(zhuǎn)移腫瘤,未發(fā)現(xiàn)原發(fā)性病灶,或原發(fā)腫瘤病灶被控制;患者術(shù)后生存期限能延長(zhǎng) 3個(gè)月至半年以上,通過(guò)手術(shù)能明顯提高患者的生活質(zhì)量。

Tomita等[1,10]發(fā)現(xiàn)可以將下述組織結(jié)構(gòu)看作腫瘤向四周擴(kuò)散的自然屏障:前縱韌帶、后縱韌帶、覆蓋椎管的骨膜、黃韌帶、椎板的骨膜和棘突、棘間韌帶、棘上韌帶、椎間盤終板和纖維環(huán)。如此,在組織學(xué)的角度可以將單一的椎體看作一個(gè)獨(dú)立的“室間”,而上述椎體周圍的組織可以看作腫瘤向周圍擴(kuò)散的自然屏障。圖 3中 1、2、3型劃分為室間內(nèi)腫瘤;4、5、6型屬于室間外腫瘤;而 7型屬于多節(jié)段腫瘤。依據(jù)新的Tomita腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn),2、3、 4、5型適用于 en-bloc(整塊切除)手術(shù)。1和 6型屬于相對(duì)適應(yīng)證,而 7型已經(jīng)發(fā)生多節(jié)段椎體轉(zhuǎn)移(超過(guò) 3個(gè)椎體)則屬于禁忌證。上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院董健教授推薦全脊椎切除應(yīng)用類型為 2,3,4,5,而第 1和第 6為相對(duì)適應(yīng)癥,第 7類型不推薦使用脊椎全切術(shù)[11]。

圖3 Tomita腫瘤分型示意

3.2 療效分析 本組隨訪 7例術(shù)后近期療效較滿意,1例術(shù)后出現(xiàn)肋間神經(jīng)支配區(qū)域疼痛,因初始開(kāi)展該術(shù)式時(shí)擔(dān)心損傷肋間神經(jīng),導(dǎo)致肋間神經(jīng)挫傷、肋間神經(jīng)疼痛產(chǎn)生 ,切斷肋間神經(jīng)側(cè)則無(wú)此癥狀發(fā)生。后來(lái) 7例手術(shù)均切斷病椎上下神經(jīng)根,患者術(shù)后均恢復(fù)良好。由于肋間神經(jīng)主要為感覺(jué)神經(jīng),切斷后對(duì)運(yùn)動(dòng)無(wú)影響,較前路開(kāi)胸手術(shù)附加的創(chuàng)傷、疼痛、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及開(kāi)胸并發(fā)癥帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn),多數(shù)患者愿意選擇前者。脊椎全切除術(shù)行之有效。一期后路 en-blok全脊椎切除術(shù),出血量明顯減少(出血量為1400mL,輸血量約1000mL),手術(shù)技巧純熟后 ,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)減少,術(shù)中腫瘤種植性轉(zhuǎn)移明顯下降,術(shù)后局部復(fù)發(fā)率降低。手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、生存期明顯延長(zhǎng)。術(shù)中主要風(fēng)險(xiǎn):進(jìn)行椎體全切時(shí)可能發(fā)生椎管內(nèi)靜脈、硬膜外靜脈叢大出血,脊髓損傷可能,分離椎體時(shí)損傷椎體前方大血管可能,術(shù)后發(fā)生脊柱不穩(wěn)可能。

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