趙家駒,崔長杰,楊璐璐,馬韜,劉輝
(沈陽中大骨科醫(yī)院骨科,遼寧 沈陽 110024)
多數(shù)頸椎退行性疾病通過單純前路或者后路手術即可獲得較好的減壓效果,很少需要前后聯(lián)合入路進行治療。但對多節(jié)段頸椎管狹窄并發(fā)較大頸椎間盤突出或前方壓迫(脊髓前方致壓物超過椎管矢狀徑的 50%)的病例,單純前路或后路手術難以獲得充分減壓。自 2006年以來,我們對 17例患嚴重頸椎退行性疾病的患者采用了后前路聯(lián)合手術,臨床療效滿意,報告如下。
1.1 一般資料 本組 17例 ,男 11例 ,女 6例;年 齡 46~72歲,平均 56.3歲。術前診斷脊髓型頸椎病合并發(fā)育性頸椎管狹窄 8例,多節(jié)段脊髓型頸椎病 6例,頸椎后縱韌帶骨化癥 3例,其中脊髓型頸椎病病例中合并神經(jīng)根型頸椎病 5例。3例采用分期后前路手術,14例采用一期后前路手術。
1.2 手術方法 本組一期后前路手術病例,首先俯臥位行后路 C3~ C7單開門椎管擴大成形術,術中剝離兩側椎旁肌,顯露椎板及關節(jié)突,適當去除部分棘突。棘突根部打孔并預置粗絲線,兩側椎板外緣開槽,在頸髓壓迫癥狀和體征較重側或影像學顯示頸髓受壓較重側作為開門側,將棘突根部縫線縫合到鉸鏈側后外側的關節(jié)囊和肌肉附著點上,以保持椎管開門狀態(tài)。關閉切口后改仰臥位,右頸前橫切口或斜切口,根據(jù)病變情況行病變節(jié)段的椎間盤切除或椎體次全切除,切除后縱韌帶,作椎管前方減壓,然后行自體髂骨塊或鈦網(wǎng)植骨,前路鈦板固定。3例分期后前路手術患者,后路單開門椎管擴大成形術后,最短的半年后神經(jīng)功能恢復欠滿意,M RI顯示脊髓前方仍有壓迫,二期進行前路手術。
無圍手術期死亡及神經(jīng)功能加重病例。術后發(fā)生腦脊液漏 2例,軸性疼痛 2例,均經(jīng)積極處理、治療后痊愈。術后隨訪 13例,隨訪時間 4~ 42個月。隨訪期間未發(fā)生植骨塊脫出、內(nèi)固定松動和再關門現(xiàn)象,全部獲骨性融合。神經(jīng)功能恢復采用日本矯形外科學會評分標準,術前為 5~13分,平均(8.3± 2.28)分 ;術后增加至 9~14分 ,平均 (13.1± 1.27)分;手術前后評分差異顯著(t=11.5,P<0.01);脊髓功能改善率為 66.5%。伴有神經(jīng)根癥狀的 5例脊髓型頸椎病 V AS評分由術前的 6~9分、平均 7.5分降至術后的 1.5~ 3.1分、平均 2.3分。其中 7例術后 M RI復查顯示頸髓減壓良好(見圖 1~ 5),但術前 T2加權像顯示脊髓有明確高信號區(qū)的5例,術后高信號區(qū)仍然存在。
圖1 術前影像學資料示 C3~7多發(fā)間盤突出
圖2 術后影像學資料示椎管已擴大,脊髓壓迫已減除
圖3 術前 X線片示椎管矢狀徑占椎體矢狀徑的 70%
圖4 術前 M RI示 C5~6間盤突出伴發(fā)育性頸椎管狹窄,脊髓前方明顯受壓
圖5 術后 X線片示椎管已擴大,前路減壓,植骨內(nèi)固定良好
3.1 關于前路或后路手術 對脊髓型頸椎病、頸椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化癥或 2種以上病變合并存在的頸椎退行性疾病,其手術入路選擇雖然不盡相同,但是一般通過單純前路或后路手術均能獲得較好的臨床療效。我們手術治療的病例中,當以 1~2個節(jié)段頸髓前方受壓為主要致病因素時,采用前路手術直接解除壓迫;對于多節(jié)段脊髓型頸椎病或伴發(fā)育性或退變性椎管狹窄時,一般選擇后路單開門椎管擴大成形術;后路手術時,對伴有節(jié)段性不穩(wěn)的病例則在后路單開門椎管擴大成形術的同時行頸椎側塊或經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術,術后效果滿意。
但對于嚴重頸椎退行性疾病,在椎管狹窄的同時伴有前方較重的脊髓壓迫,其局部壓迫大于椎管矢狀徑的 50%時,后路手術雖然可以直接去除脊髓后方致壓物,但是對脊髓前方的壓迫來說,是通過脊髓后移離開前方致壓物以及椎管容積擴大來獲得間接減壓,其減壓程度有限。有的作者[1]對椎管成形術后脊髓的后移程度進行測量,C5水平脊髓后移最多,在此水平脊髓平均后移 2.8 mm左右,其他節(jié)段硬膜囊向后退讓的程度更為有限,故前方壓迫嚴重時僅采用后路手術脊髓減壓不充分。當椎管前方壓迫物巨大、或合并椎管狹窄時,尤其對于骨性致壓物來說,如僅行前路手術,由于椎管的有效容積消失、硬膜囊和脊髓高度受壓、致壓物切除困難,勉強切除會對脊髓造成嚴重干擾、使脊髓損傷的概率增大。而先行后路減壓,頸髓后方空間加大、脊髓硬膜囊后移,使脊髓前方致壓物對脊髓的壓力減低,給前路手術創(chuàng)造一個寬松的手術操作空間,在此基礎上再行椎管最大受壓節(jié)段的前路減壓,可增加前路手術的安全性、降低單純前路手術可能導致脊髓損傷的風險[2,3]。后路手術后前路手術的實施,通過椎間撐開植骨、固定,還可以獲得術后即刻穩(wěn)定性,同時有利于改善頸椎曲度和增加硬膜囊后移 ,提高減壓效果。所以,近年來不少作者主張后前路聯(lián)合手術治療嚴重頸椎退行性疾病[2-6],使前后路手術協(xié)同作用來達到脊髓的充分減壓,以期獲得最大的脊髓功能恢復。
本文 3例分期后前路手術中,2例椎管發(fā)育性狹窄合并脊髓型頸椎病,1例后縱韌帶骨化癥,脊髓前方壓迫嚴重,壓迫最嚴重節(jié)段的致壓物矢狀徑均超過椎管矢狀徑的 50%,采用后路椎管減壓術后神經(jīng)功能有所恢復,但恢復不滿意。M RI顯示頸髓前方仍有壓迫,二期又進行了前路手術,術后脊髓功能又有一定程度的改善。
3.2 分期或一期后前路聯(lián)合手術的選擇 對于頸髓前后方受壓嚴重的患者,有的作者主張先行后路再行前路的分期手術治療[7,8]。其優(yōu)點是后路術后可以觀察患者的恢復情況,然后再決定是否還需要前路手術,同時對全身情況差的老年患者可以避免一期后前路聯(lián)合手術創(chuàng)傷大、時間長帶來的風險,較為安全。但是對于后路手術效果不佳的患者二期再行前路手術,總住院時間和費用都會增加,恢復時間延長,不利于脊髓功能的恢復,同時也使患者的心理負擔加重[3]。結合本組病例及文獻報道,我們認為,如果頸髓前后方壓迫嚴重,通過影像學觀察估計單純前路或后路減壓不能充分解除壓迫,在患者全身狀態(tài)允許的情況下,最好選擇一期后前路聯(lián)合手術,從而獲得最佳的減壓效果。
3.3 一期后前路聯(lián)合手術適應證的掌握 頸椎一期后前路聯(lián)合手術既可以解除后方致壓物和椎管容積小而導致的脊髓壓迫,又可以解除前方致壓物對脊髓和神經(jīng)根的壓迫,減壓徹底,同時也可以減少單純后路術后 C5神經(jīng)根病的發(fā)生率。參考相關文獻[5,6,9],該術式適應于下列情況:a)患者有典型的頸脊髓受壓癥狀,且進行性加重。b)患者全身情況較好,能耐受手術。c)脊髓型頸椎病合并黃韌帶肥厚或鈣化致脊髓前后受壓嚴重;脊髓型頸椎病脊髓前方壓迫嚴重合并發(fā)育性頸椎管狹窄;多節(jié)段脊髓型頸椎病伴局部脊髓、神經(jīng)根前方嚴重壓迫;連續(xù)型后縱韌帶骨化伴節(jié)段性脊髓前方嚴重壓迫;節(jié)段性或局限性后縱韌帶骨化合并發(fā)育性頸椎管狹窄;影像學顯示具有上述病變,并且脊髓前方受壓最重節(jié)段的致壓物對椎管的侵占率大于等于椎管矢狀徑的 50%。d)頸椎存在顯著后凸畸形的脊髓型頸椎病伴椎管狹窄。
當患者患有嚴重的頸椎退行性病變,且脊髓前方局限性壓迫嚴重時,一期后前路手術提供了一個相對安全的手術方式選擇。但該術式手術時間較長、創(chuàng)傷較大、出血相對增多。所以,對每一位患者,應根據(jù)病情具體分析,采取相應的術式,通過單純前路或后路手術能夠解決問題的則不宜采取該術式,尤其對年老體弱者應慎重選擇,避免手術擴大。由于在氣管插管全麻下進行手術,以及前路手術的牽拉,術后喉部及氣管會有不同程度的水腫,應加強術后呼吸道的管理;后路手術結束準備行前路手術的體位變換過程中,應小心抬放,以防因此而造成頸髓損傷。
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