趙文霞,倪云翔,舒 群,崔 芳,史 紅,唐禮榕,杭愛國,楊 維

(上海市江灣醫(yī)院婦產(chǎn)科,上海 200434)

隨著儀器設(shè)備的改進(jìn)及腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高,利用腹腔鏡進(jìn)行子宮切除術(shù)已成為國內(nèi)外具有腹腔鏡手術(shù)條件醫(yī)院的首選術(shù)式。而歐美國家近年來主張非脫垂子宮陰式子宮行切除,使其由原來主要為治療子宮脫垂的一種手術(shù)方式拓展為適應(yīng)于切除較大子宮的一種安全的微創(chuàng)手術(shù)[1,2]。而對(duì)子宮肌瘤較大腹腔鏡和陰式手術(shù)操作困難者采用開腹小切口子宮切除術(shù)。本文對(duì)不同入路微創(chuàng)術(shù)式的臨床效果進(jìn)行了分析評(píng)估,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003— 01～ 2009— 12選擇因子宮肌瘤或子宮肌腺瘤等良性子宮疾病行子宮切除術(shù) 244例,TV H、LAVH為孕6～ 12周大小 ,TAH為孕 6～ 28周大小,分別行不同入路術(shù)式:術(shù)前準(zhǔn)備腹腔鏡輔助經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)(laparoscopic assistant vaginal hysterectomy,LAV H)組 69例,陰式子宮切除術(shù)(through vaginal hysterectomy,TV H)組 75例。 TAH 100例。所有患者均為已婚生育婦女,無生育要求,術(shù)前經(jīng)婦科檢及查陰道超聲,宮頸巴氏涂片或 TCT檢查,診斷性刮宮等均為子宮良性疾病,符合子宮切除指征。TV H組有3例闌尾炎手術(shù)史 ,4例剖宮產(chǎn)手術(shù)史;腹腔鏡組有4例闌尾炎手術(shù)史,6例剖宮產(chǎn)手術(shù)史,3例分別有附件切除史或卵巢囊腫剝除史。TV H組均行子宮切除術(shù),有3例同時(shí)行一側(cè)附件切除術(shù)或囊腫剝出術(shù),LAV H組有9例同時(shí)行一側(cè)或雙側(cè)附件切除術(shù)。TAH有12例伴有卵巢腫瘤行剝出術(shù),最大肌瘤類似孕 28周,重量 4500g,核出肌瘤最多31枚。+各組患者孕次、產(chǎn)次、術(shù)前血紅蛋白水平、年齡、術(shù)前子宮大小見表1。

表1 各組患者術(shù)前一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前3d沖洗陰道,腸道準(zhǔn)備。術(shù)前由至少兩位高年主治醫(yī)師以上醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)的婦科檢查,分別對(duì)患者的子宮大小、活動(dòng)度、及陰道彈性、容量以及宮頸情況進(jìn)行評(píng)估,結(jié)合陰道超聲結(jié)果,決定手術(shù)方式。

1.2.2 麻醉方法及體位:TV H采用硬膜外麻醉或加骶管麻醉,LAV H采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉;體位為膀胱截石位。TAH采用連續(xù)硬膜外麻醉 ,體位為平臥,頭低30°。

1.2.3 手術(shù)步驟:(1)腹腔鏡輔助全子宮切除術(shù)(LAV H),在腹腔鏡下完成保留或切除附件操作,打開闊韌帶前葉及膀胱腹膜反折,下推膀胱,然后轉(zhuǎn)陰道完成離斷子宮骶骨韌帶和主韌帶,切開陰道前后穹窿,切斷縫合子宮血管,縫合盆腔腹膜及陰道黏膜。(2)陰式子宮切除術(shù)(TV H):①環(huán)行切開宮頸陰道部并剝離膀胱;②剪斷、縫扎子宮主、骶韌帶;③開放子宮直腸窩腹膜及膀胱子宮反折腹膜,剪斷、縫扎子宮動(dòng)靜脈;④切開宮體,向下牽引并逐步銳性切開,縮小子宮體積,下拉子宮,暴露卵巢固有韌帶及輸卵管峽部,并鉗夾、切斷、縫扎兩側(cè)附件蒂部,取下子宮;⑤可吸收線縫合盆腔腹膜及陰道前后壁,陰道留置紗布24h后取出。

腹部小切口子宮切除術(shù)(TAH):取恥骨聯(lián)合上3cm,橫切皮膚皮下組織 4～ 6cm,逐層打開腹腔 ,對(duì)肌瘤較大的首先將肌瘤剔出,使子宮縮小恢復(fù)正常的解剖關(guān)系后再行子宮切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,組間比較采用 t檢驗(yàn)或i2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

腹腔鏡組及陰式手術(shù)組均按計(jì)劃完成,無一例中轉(zhuǎn)開腹,術(shù)中、術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.1 各組患者子宮切除術(shù)中情況

見表2。

表2 各種術(shù)式的術(shù)中情況比較 ±s)

表2 各種術(shù)式的術(shù)中情況比較 ±s)

TAH手術(shù)時(shí)間最短,LAVH手術(shù)時(shí)間最長,各組比較 P值 ＜0.01;TAH手術(shù)出血量最少,LAVH手術(shù)出血量最多,各組比較 P值＜0.01;TAH切除子宮肌瘤大小明顯大于 TVH、LAVH,P值 ＜0.01。

2.2 術(shù)后情況

見表3。

表3 各種術(shù)式的術(shù)后情況比較

各組體溫?zé)o顯著差異;術(shù)后病率 TAH為 0,TV H、LAV H無明顯差異;手術(shù)費(fèi)用 TAH、TV H明顯低于 LAV H。P ＜0.01。

3 討論

3.1 微創(chuàng)及微創(chuàng)化手術(shù)

隨著生活水平提高[3],人們不但十分重視治病效果,而且對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷和痛苦大小及傷口瘢痕對(duì)美觀的影響也非常關(guān)注,因此以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最大的治療目的,最大程度減少手術(shù)后對(duì)機(jī)體的影響,是我們現(xiàn)代婦產(chǎn)科醫(yī)生一直追求和努力的方向,目前婦產(chǎn)科領(lǐng)域中以宮腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)。那么微創(chuàng)化手術(shù)[4]是介于腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)之間的一種開腹小切口 TAH手術(shù)可稱微創(chuàng)化手術(shù),其手術(shù)指征是腹腔鏡有困難和病人經(jīng)濟(jì)情況受限,微創(chuàng)和微創(chuàng)化手術(shù)是現(xiàn)代婦產(chǎn)科一直追求和目標(biāo)。全子宮切除術(shù)是婦科最常見的手術(shù),主要有經(jīng)腹子宮切除術(shù)(T AH)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(TV H)和腹腔鏡子宮切除術(shù)(LAV H)。目前約 70%～ 80%為 TAH,而后二者屬婦科微創(chuàng)手術(shù)的范疇 ,近 20年來,由于腹腔鏡技術(shù)的普及,LAV H得到了很大的發(fā)展,有的已作為有條件醫(yī)院的首選方式;而 TV H這一最微創(chuàng)的術(shù)式 ,不僅對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量影響很小,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面也具有與LAV H相似的優(yōu)勢(shì)[5]。雖然 TV H術(shù)野較小,技術(shù)要求較高,但對(duì)有豐富陰道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的婦科專家來講,80%以上的患者均可采用 TV H[6],目前正越來越受到人們的關(guān)注。

3.2 關(guān)于微創(chuàng)及微創(chuàng)化子宮切除術(shù)式的選擇

通過比較,TV H有很大的優(yōu)勢(shì):手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、手術(shù)費(fèi)用低、腹部無手術(shù)瘢痕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等,但 TV H并不能完全替代 LAV H。腹腔鏡手術(shù)具有放大手術(shù)視野的作用,解剖清晰,與陰式手術(shù)相比操作空間大,分離盆腔臟器的黏連和止血比較容易,尤其對(duì)于附件病變、盆腔內(nèi)膜異位癥、子宮闊韌帶肌瘤更適合用 LAV H。腹腔鏡手術(shù)是不能取代開腹手術(shù),隨著復(fù)雜和高難度手術(shù)的開展,其并發(fā)癥明顯增加,2001年 Chapmn等對(duì)法國 29,966例診斷性治療性婦科腹腔鏡多中心研究顯示總結(jié)并發(fā)癥為 4.46%,死亡率十萬分之 3.33,而術(shù)中開放手術(shù)并發(fā)癥僅為 3.2%,死亡率幾乎為零。當(dāng)然手術(shù)的復(fù)雜程度和醫(yī)生的技能有關(guān),刻意的追求腹腔鏡來完成疑難復(fù)雜手術(shù)將給病人造成不必要的并發(fā)癥和生命危險(xiǎn),而對(duì)較大腫瘤腹腔鏡手術(shù)操作困難而還是選擇開腹手術(shù)。

盆腔手術(shù)史不是 TV H的絕對(duì)禁忌證,但應(yīng)慎重,而TV H更適用全身情況較差、不能耐受 LAV H時(shí)腹腔 CO2加壓和過度肥胖者。兩種“微創(chuàng)”的選擇取決于患者的條件和術(shù)者的技能兩個(gè)方面,就患者而言,必要條件是子宮的大小、活動(dòng)度、陰道的彈性和容量,子宮體積增大不應(yīng)成為 TV H的禁忌證。有報(bào)道最大的 TV H,子宮重量達(dá) 1420g,而≤700g的子宮(子宮約如孕 16W)90%以上可行 TV H[7]。同樣,需作附件切除術(shù)也不是 TV H的絕對(duì)禁忌證。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),子宮的活動(dòng)度相對(duì)重要。如果病變局限于子宮內(nèi),活動(dòng)度良好,盆腔無明顯黏連,基本上都能行 TV H,但對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生而言,子宮前方或后方只要有一側(cè)不粘連,如果子宮不是很大或陰道寬暢 ,還是能夠完成 TV H。但當(dāng)有盆腔子宮內(nèi)膜異位證、盆腔手術(shù)史、子宮闊韌帶肌瘤、附件有較大的腫塊或黏連等引起子宮活動(dòng)度欠佳時(shí),應(yīng)選擇 LAV H,以免進(jìn)行TV H引起不必要的手術(shù)并發(fā)癥。就醫(yī)生而言,術(shù)者的技術(shù)水平,尤其是陰道操作技巧是保證完成 TV H的關(guān)鍵 ,包括陰道內(nèi)高位鉗夾、切割、縫合、結(jié)扎技術(shù),以及熟練的子宮分割技術(shù)。而缺乏此類技術(shù),盲目選擇 TV H只能增加并發(fā)癥[8]。TAH術(shù)者在直視下進(jìn)行,手術(shù)技巧容易掌握,不需要特殊設(shè)備,特別對(duì)較大的肌瘤,如:闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤防止輸尿管損傷,可采取肌瘤挖出分割的方式,縮小子宮。手術(shù)時(shí)間短、出血少、胃腸功能恢復(fù)快,術(shù)后病率低、費(fèi)用低,一般的醫(yī)院能開展,病人樂于接受。

3.3 術(shù)中情況比較

陰式子宮切除術(shù)由于僅在陰道內(nèi)直接操作完成,需要有一定技能,適用于陰道比較松弛的病人,而腹腔鏡輔助子宮切除術(shù)需在腹腔鏡完成部分操作,然后醫(yī)生得轉(zhuǎn)為陰式手術(shù),故 LAV H的時(shí)間較長,約 133min。在術(shù)中出血量上,陰式組少于腹腔鏡組。由于腹腔鏡手術(shù)需要有特殊的腹腔鏡設(shè)備,而且麻醉費(fèi)用較高,所以手術(shù)費(fèi)用腹腔鏡組明顯高于陰式組。要求醫(yī)生不但有腹腔鏡的技術(shù)還要有陰式手術(shù)的技能。 TAH術(shù)者在直視下進(jìn)行,手術(shù)技巧容易掌握,不需要特殊設(shè)備,一般的醫(yī)院能開展。

3.4 關(guān)于微創(chuàng)和微創(chuàng)化手術(shù)選擇哪種入路

由于幾組入路均屬“微創(chuàng)”范疇,術(shù)后體溫、術(shù)后病率均無顯著性差異,但 TV H腹部無傷口、術(shù)后疼痛較輕,故術(shù)后住院天數(shù)短于 LAV H。綜上所述,無論哪種入路要求根據(jù)病人的情況和適應(yīng)證及醫(yī)生的技能來選擇,不要刻意的選擇哪種手術(shù)的熱點(diǎn),最終的目的是微創(chuàng)不是重創(chuàng)。

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