梁漢霖，彭杰文

(中山市人民醫(yī)院化療科，廣東 中山 528403)

鼻腔黑色素瘤以手術(shù)治療為主，對放、化療相對不敏感，因此復發(fā)性鼻腔黑色素瘤治療非常困難。復發(fā)性鼻腔黑色素瘤治療的主要治療手段有化療和生物因子治療，但常規(guī)化療的毒副作用大，患者臨床獲益少，納米紫杉醇臨床上具有高效低毒的作用，臨床上應用于黑色素瘤取得一定的療效，值得臨床試用。我們采用納米紫杉醇+奈達鉑+氮烯米胺(DTIC)+他莫昔芬治療復發(fā)性鼻腔黑色素瘤取得初步療效，現(xiàn)報道如下：

1 病例簡介

患者黃XX，女性，59歲，因“右鼻腔黑色素瘤術(shù)后5個月余”于2010年9月20日入院。患者曾因“涕血、鼻衄”在中山市中醫(yī)院就診，行右鼻腔腫物活檢術(shù)，術(shù)后病理送廣州金域醫(yī)學檢驗中心為“符合惡性黑色素瘤”，于2010年4月份行右鼻腔腫物切除術(shù)，術(shù)后病理為“符合惡性黑色素瘤”，術(shù)后恢復好，術(shù)后仍有涕血，未行其它抗腫瘤治療，后在我院住院，2010年6月23日復查鼻腔CT增強示“右鼻腔惡性黑色素瘤術(shù)后，現(xiàn)片示右側(cè)鼻腔大小約24 mm×19 mm不規(guī)則軟組織腫塊，邊界不清，增強掃描不均勻強化，右側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞、消失，右側(cè)上頜竇內(nèi)積液；右側(cè)頸Ⅱ區(qū)可見直徑約9 mm強化淋巴結(jié)；考慮“右鼻腔腫瘤復發(fā)并右側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁侵犯”，患者確診為右鼻腔惡性黑色素瘤術(shù)后復發(fā)，于2010年6月26日起行奈達鉑(20 mg/m2，D1-3)+白蛋白紫杉醇(180 mg/m2，D1)+DTIC(180 mg/m2，D1-3)+他莫昔芬(10 mg bid D1-21)方案化療4程，每3周重復1次，2程化療后復查CT療效為部分緩解(PR)，4個療程化療后見鼻腔腫塊大小無明顯變化，并予對癥支持治療，化療過程中未見嚴重的不良反應，無胃腸道反應，無肝、腎功能損傷等，僅見有脫發(fā)和Ⅱ度的白細胞下降，后擬行根治性放療。查體：生命體征平穩(wěn)。KPS 90分。淺表淋巴結(jié)未捫及。鼻右側(cè)見一手術(shù)疤痕。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未及。輔查：2010年4月9日中醫(yī)院副鼻竇、頸部CT及重建示“右側(cè)鼻腔黑色素瘤累及右側(cè)上頜竇及篩竇。頸部見多個直徑“約5 mm左右淋巴結(jié)”。2010年6月23日我院面頜部CT增強(圖1)示“右鼻腔惡性黑色素瘤術(shù)后，現(xiàn)片示右側(cè)鼻腔大小約24 mm×19 mm不規(guī)則軟組織腫塊，邊界不清，增強掃描不均勻強化，右側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞、消失，右側(cè)上頜竇內(nèi)積液；右側(cè)頸Ⅱ區(qū)可見直徑約9 mm強化淋巴結(jié)；考慮右鼻腔腫瘤復發(fā)并右側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁侵犯”。2010年8月5日面頜部CT增強(圖2)示“右鼻腔惡性黑色素瘤術(shù)后復發(fā)治療后復查，與前片(2010年6月23日)比較：右側(cè)鼻腔、上頜竇區(qū)腫塊明顯縮小，現(xiàn)僅見于右側(cè)上頜竇頂與篩竇交界部殘留強化小結(jié)節(jié)，大小約“6 mm×4 mm”。2010年9月23日面頜部CT增強示右鼻腔惡性黑色素瘤術(shù)后復發(fā)治療后復查，與2010年8月5日所攝前片比較：右側(cè)鼻腔、上頜竇區(qū)腫塊大小、形態(tài)變化不明顯。圖1和圖2的CT層面為腫瘤最大直徑的層面。

圖1 2010年6月23日面頜部CT增強(化療前)(腫瘤大小24 mm×19 mm)；圖2 2010年8月5日面頜部CT增強(化療后)(腫瘤大小6 mm×4 mm)

2 討 論

由于鼻腔鼻竇惡黑發(fā)展快，易復發(fā)和轉(zhuǎn)移，治療困難，預后較差，臨床上處理鼻腔及鼻竇惡性黑色素瘤非常棘手。本例患者在鼻腔腫瘤切除術(shù)后2個月即發(fā)現(xiàn)腫瘤原位復發(fā)，經(jīng)手術(shù)醫(yī)生評估無法再次手術(shù)。目前一般采用以手術(shù)治療為主的綜合治療方法，術(shù)后復發(fā)的病例治療非常困難。黑色素瘤細胞對化療相對不敏感。目前常用的藥物包括氮烯咪胺(DTIC)、順鉑(DDP)、長春花堿(VLB)等，但上述藥物的聯(lián)合治療方案毒副作用較大，患者耐受性差，臨床急需一種高效低毒的化療方案。他莫昔芬(TAM)治療惡性黑色素瘤的作用仍有很大爭議。此例患者應用以納米紫杉醇為主的化療方案，配合奈達鉑、氮烯米胺(DTIC)、他莫昔芬等有效的藥物以期望達到更好的腫瘤緩解。

納米紫杉醇是新型的白蛋白包裹的紫杉醇，通過其特殊的分子機制使紫杉醇在腫瘤細胞的濃度明顯高于正常細胞，因此納米紫杉醇具有靶向殺傷腫瘤細胞的特點。納米紫杉醇在很多臨床前研究中已經(jīng)證實優(yōu)于常規(guī)的紫杉醇，具有高效低毒的特點。納米紫杉醇的療效優(yōu)于紫杉醇，這在很多臨床試驗中得到了證實。目前，有不少研究證實紫杉醇聯(lián)合卡鉑對晚期黑色素瘤具有很好的療效[1]。更進一步的研究顯示納米紫杉醇可能對晚期黑色素瘤具有更好的療效，并有很好的耐受性[2-3]。

納米紫杉醇為主的化療方案治療復發(fā)性的鼻腔黑色素瘤具有非常好的短期療效，腫瘤縮小達75%(RECIST標準)，且毒副作用輕微，患者能很好地耐受，值得開展進一步的臨床研究。

[1]Hauschild A,Agarwala SS,Trefzer U,et al.Results of a phaseⅢ,randomized,placebo-controlled study of sorafenib in combination with carboplatin and paclitaxel as second-line treatment in patients with unresectable stageⅢor stageⅣmelanoma[J].J Clin Oncol,2009,27(17)：2823-2830.

[2]Hersh EM,O'Day SJ,Ribas A,et al.A phase 2 clinical trial of nab-paclitaxel in previously treated and chemotherapy-naive patients with metastatic melanoma[J].Cancer,2010,116(1)：155-163.

[3]Kottschade LA,Suman VJ,Amatruda T 3rd,et al.A phase II trial of nab-paclitaxel(ABI-007)and carboplatin in patients with unresectable stageⅣ melanoma：a North Central Cancer Treatment Group Study,N057E[J].Cancer,2011,117(8)：1704-1710.