鄭獻(xiàn)敏，謝淑慧，梁建華，黃麗華，朱藝成

(1.深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133；2.深圳市寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院，廣東 深圳 518110)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡稱甲亢)是血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中對(duì)血液系統(tǒng)影響多表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)減少和中性粒細(xì)胞減少。在排除藥物引起白細(xì)胞減少的原因后，我們臨床中發(fā)現(xiàn)患者白細(xì)胞減少在甲亢的病情變化中有一定的周期性變化，而且與促甲狀腺激素(TSH)有一定的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡在18～60歲；(2)符合上述甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(3)符合白細(xì)胞減少診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《內(nèi)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[1]；(4)心肝腎功能正常；(5)無其他內(nèi)分泌疾病；(6)自愿配合治療的觀察者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患者年齡＜18歲或＞60歲；(2)妊娠或哺乳乳期婦女；(3)合并感染者；(4)服用抗甲狀腺藥物或者其他藥物可引起白細(xì)胞減少者；(5)粒細(xì)胞缺乏者；(6)合并心、肝、腎功能障礙和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病；(7)甲亢危象，各種甲狀腺炎；(8)依從性差者。

1.2 方法 將2007年5月至2010年12月在我院治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例甲亢患者作為研究對(duì)象，分兩個(gè)步驟，第一步：治療前檢測(cè)患者白細(xì)胞減少的計(jì)數(shù)和甲狀腺激素、TSH，分析它們之間的相關(guān)性；第二步：經(jīng)過升白細(xì)胞及甲亢藥物治療2～6個(gè)月后，病情穩(wěn)定，白細(xì)胞再次或者仍然減少者，再次檢測(cè)患者的白細(xì)胞和甲狀腺激素、促甲狀腺激素水平，分析它們之間的相關(guān)性。最后分析白細(xì)胞減少與激素周期性變化的關(guān)系。

所有患者均予抗甲狀腺藥物(丙基硫氧嘧啶，過敏者或者是引起白細(xì)胞減少情況則忌用)，癥狀較重、心率較快者給予普奈洛爾治療；后期甲狀腺激素水平低者予左旋甲狀腺素治療，升白細(xì)胞藥物予鯊肝醇片，40 mg/次，口服，3次/d；維生素B4片，10 mg/次，口服，3次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 血常規(guī)每周1次，血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、總甲狀腺素(TT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、TSH治療前后各檢測(cè)1次(化學(xué)發(fā)光法檢測(cè))，肝腎功能檢查治療前后各1次。

2 結(jié) 果

經(jīng)過升白細(xì)胞及甲亢藥物治療后，白細(xì)胞再次或者仍然減少者28例，占46.67%。治療前后患者血清TT4、TT3、FT4、FT3、TSH的變化見表1，治療前后血清甲狀腺激素的變化為：治療前血清TT4、TT3、FT4、FT3升高而TSH反饋性下降，治療后卻正好相反，符合甲亢的病理生理變化，但是治療后激素基本在正常水平。治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)及TSH比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 治療前后血清甲狀腺激素變化比較(±s)

表1 治療前后血清甲狀腺激素變化比較(±s)

組別治療前治療后例數(shù)60 28 TT4(nmol/L)191.56±20.54 122.83±9.65 TT3(nmol/L)10.45±2.02 1.65±1.84 FT4(pmol/L)29.18±0.73 9.61±0.68 FT3(pmol/L)17.43±1.46 5.94±1.25 TSH(mIU/L)0.28±0.67 4.08±0.62

表2 治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)與TSH變化比較(±s)

表2 治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)與TSH變化比較(±s)

組別治療前治療后例數(shù)60 28白細(xì)胞(×109/L)2.93±0.81 3.58±0.67 TSH(mIU/L)0.28±0.67 4.08±0.62

3 討論

10%甲亢患者外周血白細(xì)胞和粒細(xì)胞輕度減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)或絕對(duì)增多，其機(jī)制考慮與自身免疫有關(guān)[2]。而抗甲狀腺藥物可引起白細(xì)胞減少，考慮由于過敏及免疫因素引起，這類藥可干擾白細(xì)胞蛋白質(zhì)合成或細(xì)胞復(fù)制，引起嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏[3]。

在我們的研究期間，治療后的60例患者甲亢藥物治療基本能使激素水平在正常范圍內(nèi)平衡，但經(jīng)過升白細(xì)胞治療后，白細(xì)胞再次或者仍然減少者28例，占46.67%。從激素與白細(xì)胞減少的相關(guān)性來看，治療前60例甲亢并白細(xì)胞減少患者，甲狀腺激素水平越高，TSH越低，白細(xì)胞減少越明顯；而經(jīng)過治療后則剛好相反，治療后病情穩(wěn)定，白細(xì)胞維持正常范圍32例，占53.33%；而經(jīng)過升白細(xì)胞治療后，白細(xì)胞再次或者仍然減少者28例，占46.67%。血液中反饋TSH越高的患者，白細(xì)胞則越低，而且難以糾正。

在排除藥物引起白細(xì)胞減少的原因后，我們臨床中發(fā)現(xiàn)患者白細(xì)胞減少在甲亢的病情變化中有一定的周期性變化。早期，甲狀腺激素過多，TSH分泌明顯受到抑制，激素的毒素對(duì)血液系統(tǒng)的影響而致白細(xì)胞減少；在甲亢病情穩(wěn)定和恢復(fù)期，甲狀腺激素恢復(fù)正常，促甲狀腺激素升高或過度增高，仍然有白細(xì)胞減少，可能是免疫的損害及體質(zhì)消耗，營養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙，造血功能受影響而引起白細(xì)胞減少，其機(jī)理詳見參考文獻(xiàn)[4-5]。

因此，我們發(fā)現(xiàn)甲亢患者白細(xì)胞的減少在治療前后與血清TSH有明顯的相關(guān)性，從表2中可發(fā)現(xiàn)，治療前TSH越低，白細(xì)胞越低，兩者呈正相關(guān)；而治療后恰好相反，TSH越高，白細(xì)胞越低，兩者呈負(fù)相關(guān)。但是原始數(shù)據(jù)經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，它們之間卻沒有明顯的相關(guān)性，可能是病例較少，數(shù)據(jù)較少的緣故，其機(jī)理尚待進(jìn)一步研究。

總之，臨床對(duì)于甲亢合并白細(xì)胞減少的治療，根據(jù)我們研究的結(jié)論，在早期治理前，應(yīng)該以治療甲亢為主，但是應(yīng)避免更多甲狀腺激素的毒素對(duì)血液系統(tǒng)的影響而致白細(xì)胞減少；在甲亢病情穩(wěn)定和恢復(fù)期，甲狀腺激素恢復(fù)正常，促甲狀腺激素升高或過度增高，仍然有白細(xì)胞減少，可能是免疫的損害及體質(zhì)消耗，營養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙，造血功能受影響而引起白細(xì)胞減少，治療應(yīng)該以調(diào)整TSH的平衡為主，調(diào)整抗甲亢藥物及配合運(yùn)用甲狀腺激素的劑量，增加營養(yǎng)及維生素，這對(duì)臨床治療有重要意義。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：593,712.

[2]史軼蔡,王 姮,吳從愿,等.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,2000：1039,1128.

[3]滕衛(wèi)平,曾正陪,李光偉,等.中國甲狀腺疾病診治指南[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(10)：876-868.

[4]Weitzman SA,Stossel TP,Hanmon DC,et al.Antineutrophil antoantibodicsin graves,disease,implications of thyrotropin binding to neutrophil[J].J Clin Invest,1985,75：119-123.

[5]Guffy MM,Geoken SE,Bruno CP.Granulocytotoxic antibodies in a patient with propylthiouracil-induced agranulocytosis[J].Arch Intern Med,1984,144：1687-1688.