謝國(guó)柱，錢 濤，姜 琳

（泰州市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰州 225300）

良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可降低患者的緊張情緒，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(Patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)因其安全有效已在臨床上得到醫(yī)生和患者的普遍認(rèn)同。地佐辛是一種合成的混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，其呼吸抑制的發(fā)生率低于嗎啡、芬太尼，在國(guó)內(nèi)剛上市不久。本研究擬對(duì)地佐辛用于婦科患者術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果進(jìn)行觀察，并與芬太尼組進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)其臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇我院2010年2月至2011年4月間擇期行子宮切除術(shù)的患者，共60例。年齡31～59歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體重45～72 kg。無服用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或其他鎮(zhèn)痛藥的病史，無嚴(yán)重心腦血管病史及慢性疼痛病史。依術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的不同隨機(jī)分為地佐辛組(D組)和芬太尼組(F組)，每組30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉方式均為氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉前肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg，全身麻醉誘導(dǎo)予咪唑安定0.15～0.2 mg/kg、芬太尼 4～5 μg/kg、丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨0.1～0.15 mg/kg，氣管插管成功后行間歇正壓通氣，調(diào)節(jié)潮氣量6～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，用丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫(kù)銨和間斷吸入七氟醚維持麻醉深度，維持循環(huán)穩(wěn)定，手術(shù)結(jié)束時(shí)以新斯的明40 μg/kg、阿托品20 μg/kg拮抗殘余肌松作用。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)結(jié)束時(shí)，給予鎮(zhèn)痛負(fù)荷量，D組靜脈給予地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán))0.06 mg/kg；F組靜脈給予芬太尼1 μg/kg，然后開始術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛方法為D組：地佐辛0.6 mg/kg+托烷司瓊0.1 mg/kg加生理鹽水至100 ml：F組：芬太尼15 μg/kg+托烷司瓊0.1 mg/kg加生理鹽水至100 ml。采用韓國(guó)進(jìn)口電子泵，持續(xù)劑量每小時(shí)2 ml，患者每次自控劑量1.5 ml，每小時(shí)最高限量8 ml，鎖定時(shí)間10 min。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前患者的年齡、體重，記錄手術(shù)時(shí)間，觀察鎮(zhèn)痛期間各組的生命體征。分別記錄開始鎮(zhèn)痛后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效應(yīng)及不良反應(yīng)。鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)：0分為無痛，＜3分為良好，3～5為基本滿意，＞5分為差。采用Ramsay評(píng)分法評(píng)估鎮(zhèn)靜程度：1分為清醒；2分為安靜；3分為嗜睡；4分為閉目，高呼有反應(yīng)；5分為疼痛刺激時(shí)方有反應(yīng)。＜2分為鎮(zhèn)靜不全，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，＞4分為鎮(zhèn)靜過度。記錄48 h內(nèi)PCIA的按壓次數(shù)，記錄有無惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制[呼吸(RR)＜10次/min或血氧飽和度(SpO2)＜90%]等不良反應(yīng)；術(shù)后3 d請(qǐng)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛總體滿意度(優(yōu)或良均可認(rèn)為滿意,一般及差可認(rèn)為不滿意)的評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩樣本比較t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。鎮(zhèn)痛期間兩組患者各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和RR平穩(wěn)在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，SpO2都穩(wěn)定在95%以上，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。

2.1 兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分及PCIA按壓次數(shù)比較鎮(zhèn)痛觀察期間各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、PCIA按壓次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較(分，±s)

表1 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較(分，±s)

注：與D組比較，*P＞0.05。

項(xiàng)目VAS評(píng)分Ramsay評(píng)分PCIA按壓次數(shù)組別D組F組D組F組D組F組例數(shù)30 30 30 30 30 30術(shù)后4 h 1.93±0.71 1.91±0.58*3.06±0.69 2.97±0.75*2.06±0.47 1.95±0.36*術(shù)后8 h 1.87±0.69 1.81±0.73*2.75±0.85 2.69±0.92*1.89±0.65 1.71±0.53*術(shù)后12 h 1.76±0.77 1.73±0.64*2.75±0.84 2.69±0.77*1.66±0.61 1.57±0.47*術(shù)后24 h 1.63±0.82 1.58±0.73*2.66±0.63 2.59±0.72*1.94±0.49 1.85±0.62*術(shù)后48 h 1.42±0.69 1.37±0.66*2.55±0.76 2.49±0.69*2.16±0.51 2.09±0.38*

2.2 不良反應(yīng) D組有1例(3.3%)惡心，F(xiàn)組有4例(13.3%)惡心；D組1例發(fā)生嘔吐(3.3%)，F(xiàn)組2例(6.7%)，D組惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯低于F組(P＜0.05)，D組出現(xiàn)1例頭暈患者，由于所有患者均留置導(dǎo)尿管，不能評(píng)估尿潴留的情況，見表2。

表2 兩組患者PCIA副作用發(fā)生率比較（例）

2.3 鎮(zhèn)痛總體滿意度比較 D組鎮(zhèn)痛總體滿意度為93.3%，明顯高于F組的80%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者總體滿意度比較[例(%)]

3 討 論

術(shù)后疼痛是機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，可使機(jī)體應(yīng)激性提高，代謝和氧耗增加，許多術(shù)后呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥都與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)[1]。由于女性患者的疼痛敏感性相對(duì)較高，開腹手術(shù)后疼痛反應(yīng)常較劇烈,因此有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)很重要。PCIA技術(shù)已被廣泛的應(yīng)用于臨床，可根據(jù)鎮(zhèn)痛的需要自行給藥，舒適方便，易于得到理想的鎮(zhèn)痛效果，患者樂于接受，其療效明顯優(yōu)于肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛，現(xiàn)已逐漸代替了傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法。目前常采用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物多為阿片類藥物，如嗎啡和芬太尼，芬太尼是常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的100倍[2]，但該類藥物通過興奮μ受體產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛，常會(huì)引起許多不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢、排尿困難、藥物依賴、抑制免疫功能等[3-4]。

地佐辛是新型的完全人工合成的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有激動(dòng)-拮抗作用。主要激動(dòng)κ受體，κ受體分布于大腦、腦干和脊髓，激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、輕度的鎮(zhèn)靜作用；同時(shí)拮抗μ受體，成癮性小，對(duì)μ受體具有激動(dòng)-拮抗的雙重作用。故惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制以及依賴性和成癮性等副作用明顯減少，與同類藥物相比，地佐辛具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、副作用少、耐受性好、藥物依賴性極低等特點(diǎn)[5]，其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、可待因和鎮(zhèn)痛新更強(qiáng)，本研究也顯示地佐辛術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的副作用明顯少于芬太尼。

本研究以芬太尼為對(duì)照，觀察地佐辛用于婦科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果表明，地佐辛與芬太尼相比，VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、PCIA按壓次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明二者均能取得較好的鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)本研究顯示地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛引起患者惡心嘔吐、尿潴留等副作用的發(fā)生率明顯低于芬太尼組，可能是地佐辛不是典型的μ受體依賴，其胃腸道平滑肌松弛，從而降低惡心嘔吐的發(fā)生。

本研究顯示，地佐辛的鎮(zhèn)痛評(píng)分略低于芬太尼組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且評(píng)分在3分以下，PCIA按壓次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示地佐辛和芬太尼均具有良好的鎮(zhèn)痛作用。在本研究中，芬太尼組總的不良反應(yīng)發(fā)生率為20%，而地佐辛組總的不良反應(yīng)發(fā)生率為10%，明顯低于芬太尼組，表明在安全性方面地佐辛要優(yōu)于芬太尼。地佐辛是一種不典型的μ受體依賴的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其可使胃腸道平滑肌松弛，減少惡心、嘔吐的發(fā)生率。有研究認(rèn)為地佐辛對(duì)呼吸的抑制作用低于芬太尼[5]，而本研究中兩組均未觀察到明顯呼吸抑制現(xiàn)象，但地佐辛與芬太尼同樣都對(duì)呼吸有不同程度的抑制作用，且抑制程度與劑量呈一定的相關(guān)性，因此在施行PCIA治療時(shí)，應(yīng)多加重視，建議常規(guī)給予適當(dāng)?shù)难醑煛?/p>

患者對(duì)不同鎮(zhèn)痛方法的滿意度是衡量鎮(zhèn)痛效果的綜合指標(biāo)[6]，本研究顯示，地佐辛組患者滿意度優(yōu)于芬太尼組，可能與地佐辛鎮(zhèn)靜適度、不良反應(yīng)少有關(guān)。地佐辛和芬太尼用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛均安全有效，但以地佐辛的PCIA鎮(zhèn)痛滿意度高，不良反應(yīng)的發(fā)生率低，是婦科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的良好選擇之一。

[1]趙 倩,方 懿.布托啡諾及芬太尼單獨(dú)和聯(lián)合應(yīng)用于子宮全切術(shù)后PCIA效果觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(9)：908-910.

[2]蔡永平.嗎啡和芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(8)：94-95.

[3]張 靜,崔蘇揚(yáng).術(shù)后鎮(zhèn)痛與免疫[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(9)：717-718.

[4]蔣 軍.脊柱內(nèi)固定術(shù)后舒芬太尼聯(lián)合昂丹司瓊自控鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(8)：94-95.

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