顧漢沛 ，陳孝東，王光勝 ，耿德勤

（1.徐州醫(yī)學院研究生學院，江蘇 徐州 221002；2.沭陽縣人民醫(yī)院神經內科，江蘇 沭陽 223600；3.徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經內科，江蘇 徐州 221002）

頸動脈斑塊形成是動脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)的明顯特征，它可反映AS的程度[1]，頸動脈粥樣硬化斑塊是腦卒中獨立危險因素，可作為腦梗死危險預測的重要指標[2]。AS的傳統(tǒng)危險因素包括年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂代謝紊亂等。隨著生活方式的改變，人群血尿酸(Uric acid，UA)水平逐漸增加，高尿酸血癥(Hyperuricemia，HUA)發(fā)病率日益增高。近年的研究發(fā)現(xiàn)，HUA也是AS的獨立危險因素[3]，為頸動脈粥樣硬化斑塊及腦梗死的防治提供了新的可行途徑。本文對腦梗死患者209例進行回顧性分析，探討HUA與頸動脈硬化斑塊發(fā)生的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年5月至2011年3月連續(xù)入住沭陽縣人民醫(yī)院神經內科住院治療的缺血卒中患者209例為研究對象。其中男性141例，女性68例，年齡30～87歲，平均(65.04±11.82)歲；腦梗死診斷標準符合2010年中國急性缺血性卒中診治指南[4]，并于24 h后行顱腦CT或MRI掃描證實；排除使用特殊藥物如別嘌呤醇、B族維生素、葉酸或其他可影響血尿酸代謝藥物者。

1.2 方法

1.2.1 頸動脈超聲檢查 全部受試者均應用日本ALOKA-a10型彩色超聲診斷儀，探頭頻率7.5～10 MHz，由專人操作，患者取仰臥位，充分暴露頸部，常規(guī)檢查雙側頸總動脈、頸動脈分叉部和頸內動脈，二維圖像觀察血管壁、血管內徑、頸動脈內膜-中層厚度(IMT)、有無斑塊形成及狹窄。IMT的測量位置固定在頸總動脈分叉近段10 mm處，左右頸總動脈各測量3次，測量6次的平均數為該患者的IMT。斑塊超聲診斷標準：IMT≥1.2 mm及形成斑塊或引起管腔狹窄為斑塊組，達不到上述標準為無斑塊組。

1.2.2 生化檢查 入院次日早晨(24 h內)空腹肘靜脈采血，送本院實驗室，全自動生化儀測定血尿酸、血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的濃度。高尿酸血癥診斷標準：男性UA≥416 μmol/L，女性UA≥356 μmol/L為高尿酸血癥組，達不到上述標準為非高尿酸血癥組。血脂異常根據1997年我國制訂的《血脂異常防治建議》的標準判定：取TC≥5.75 mmol/L，TG≥1.7 mmol/L，LDL-C≥3.64 mmol/L，HDL-C≤0.91 mmol/L為異常。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件，先進行單因素分析，兩組均數比較，方差齊者采用t檢驗，不齊者采用秩和檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。對單因素分析有顯著性差異的因素行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線特征 209例患者中發(fā)現(xiàn)HUA患者36例(17.22%)，HUA患者與無HUA患者比較，高血壓、既往腦卒中史、血尿酸、總膽固醇、甘油三酯差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組性別、年齡、糖尿病、吸煙、HDL-C和LDL-C差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 基線特征（±s，例）

表1 基線特征（±s，例）

指標t或χ2值P高尿酸血癥組(n=36)非高尿酸血癥組(n=173)年齡(歲)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)血尿酸(μmol/L)性別(男/女)高血壓(有/無)糖尿病(有/無)吸煙(有/無)既往腦卒中史(有/無)64.39±11.085 1.154±0.342 2.854±0.850 1.721±0.897 4.691±1.030 444.31±86.811 22/14 33/3 7/29 9/27 15/21 65.18±11.992 1.114±0.296 2.587±1.022 1.404±0.735 4.275.±0.923 289.56±68.639 119/54 132/41 34/139 69/104 38/135-0.364 0.729 1.466 2.259 2.421 12.485 0.800 4.233 0.001 2.822 6.111 0.716 0.467 0.144 0.025 0.016 0.000 0.435 0.043 1.000 0.129 0.020

2.2 頸動脈硬化斑塊發(fā)生的單因素分析 209例腦梗死患者中發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊166例(79.43%)。吸煙、性別、高血壓、糖尿病、既往腦卒中史、高尿酸血癥與頸動脈斑塊的發(fā)生顯著相關(P＜0.05)，見表2。頸動脈斑塊組的年齡與血尿酸水平也顯著高于非斑塊組(P＜0.01)，見表3。

表2 頸動脈斑塊發(fā)生的單因素分析

表3 斑塊組和非斑塊組頸動脈斑塊發(fā)生的單因素分析（±s）

表3 斑塊組和非斑塊組頸動脈斑塊發(fā)生的單因素分析（±s）

因素 斑塊組 非斑塊組t P年齡(歲)尿酸(μmol/L)66.34±10.947 321.89±94.59 60.05±13.739 254.07±77.06 3.178 4.341 0.002 0.000

2.3 頸動脈斑塊發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 調整年齡、吸煙、性別、高血壓病、糖尿病等因素，HUA是頸動脈斑塊發(fā)生的獨立危險因素，OR為5.614(P=0.028，95%CI=1.209～26.063)。年齡、糖尿病、吸煙也與頸動脈斑塊發(fā)生有顯著相關(P＜0.05)，見表4。

表4 頸動脈斑塊發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

目前隨著人口老齡化和生活水平的提高，我國腦梗死發(fā)病率正逐年提高，且發(fā)病呈年輕化趨勢。人們對于疾病的預防日益重視，尋找可能存在的危險因素成為控制其發(fā)病的最大可行途徑。2011年我國缺血性卒中亞型分型(CISS)將腦梗死病因分為：(1)動脈粥樣硬化型；(2)心源性；(3)小血管病變；(4)少見原因；(5)不明原因[5]。Madden等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，臨床上以動脈粥樣硬化、心源性及小血管病變最為常見，其中以AS為病理基礎的病因占全部的75%左右。頸動脈斑塊是形成腦梗死的重要危險因素已被眾多學者認可[2]。本研究中，腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率為79.43%，與既往研究基本一致。目前，頸動脈粥樣硬化斑塊形成的危險因素中，通常認為受高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙和年齡等傳統(tǒng)危險因素的影響，但尚無明確定論，尤其是新的危險因素如HUA等。研究表明HUA是AS的獨立危險因素，與冠心病、心肌梗死、原發(fā)性高血壓、腦卒中、總心血管事件發(fā)生率、死亡率呈正相關，并且具有獨立性[3]。

UA是人體內嘌呤分解的產物，亦即是核酸物質代謝的產物。在缺血或缺氧狀態(tài)下，人體可生成大量UA，UA的形成往往伴有大量氧自由基、過氧化氫等活性氧的生成，這些活性氧對機體組織結構和細胞信號轉導均有明確的損傷作用。既往認為HUA是痛風的生化特征，但越來越多的研究證明，HUA已經成為代謝綜合征的組分之一。本研究結果顯示，HUA及傳統(tǒng)危險因素中的年齡、吸煙史、糖尿病史同為頸動脈斑塊形成的獨立危險因素(P＜0.05)，提示HUA加快頸動脈硬化斑塊的發(fā)生。Pacifico等[7]對170例青少年血UA與頸動脈IMT的研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸增高與頸動脈IMT厚度具有顯著的相關性。美國國家心肺和血液研究所(NHLBI)進行的一項納入4 866參與者的大型研究中發(fā)現(xiàn)，與心血管的危險因素相似，特別是在男性人群中，血尿酸增高與頸動脈IMT有著顯著相關[8]。Ryuichi等[9]對919例中老年人血尿酸與IMT的研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸與已知的傳統(tǒng)危險因素如年齡、性別、吸煙、高血壓及脂質紊亂一樣，也是AS的一個獨立危險因素。

UA可能通過下列機制參與AS斑塊的形成：尿酸鹽結晶可沉積于血管壁引起炎性反應，直接損傷血管內膜，促進血小板聚集；刺激血管平滑肌細胞的增生和誘導內皮細胞功能的異常，抑制內皮祖細胞分化，使血管內皮的修復功能受損；高UA可與高血壓、胰島素抵抗并存，引起脂質代謝紊亂，使纖溶系統(tǒng)紊亂，血液高凝；血UA可致LDL-C的氧化及脂質的過氧化，伴隨氧自由基生成的增加并參與炎性反應，參與AS形成[9]。此外血UA還能促進單核細胞產生自細胞介素(IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α及血管細胞產生C反應蛋白[10]。

然而對HUA致AS仍存在爭議，有學者認為UA具有抗氧化應激作用。Waring等[11]通過隨機雙盲研究發(fā)現(xiàn)，UA比相同劑量的維生素C在體內有更強的抗氧化作用。Amaro等[12]率先報道了重組組織型纖維蛋白酶原激活劑(rt-PA)和UA聯(lián)合用藥治療發(fā)病3 h內腦梗死患者的Ⅱ期臨床試驗。研究發(fā)現(xiàn)腦梗死發(fā)生后患者體內UA存在早期消耗和抗脂質過氧化作用。由此顯示，UA在機體內有重要的抗氧化應激作用，從而可能起到保護血管系統(tǒng)的作用。

綜上所述，在腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展中，除了傳統(tǒng)的危險因素外，高尿酸血癥亦起了非常重要的作用。但是目前的研究數量尚少，且存在爭議，這種關系還需在臨床工作中進一步的證實，其病理生理機制還需進一步研究。

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