伍敏益

(長沙市第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 長沙 410075)

20世紀(jì)80年代提出應(yīng)用小容量高滲鹽水行失血性休克患者早期液體復(fù)蘇的方法取得明顯的效果，并在動物模型上得到證實[1]，而且符合現(xiàn)代創(chuàng)傷休克延遲復(fù)蘇的理論，因此該方法在失血性休克的急救[2]與一些大手術(shù)后、外科疾病的液體管理中得到推廣[3-4]。但隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會對嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南[5]要求，已有應(yīng)用7.5%高滲鹽水(HS)聯(lián)合6%羥乙基淀粉130/0.4(HES)治療嚴(yán)重膿毒癥的報道[6]，并取得較好的效果。雖然心臟彩超與脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(PICCO)檢測技術(shù)在重癥醫(yī)學(xué)中的臨床應(yīng)用價值得到肯定，但它對技術(shù)操作要求較高以及儀器設(shè)備價格昂貴，目前暫無法在基層普及。本文探討應(yīng)用高滲鹽水聯(lián)合6%羥乙基淀粉130/0.4行小容量液體復(fù)蘇在嚴(yán)重膿毒癥的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月至2011年4月長沙市第三醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治的符合美國胸科醫(yī)師協(xié)會/危重病醫(yī)學(xué)會(ACCP/SCCM)2001年聯(lián)席會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重膿毒癥患者70例，男42例，女28例，年齡26～65歲；重癥胰腺炎18例、胃腸穿孔15例、化膿性膽管炎8例、蜂窩組織炎2例、重癥肺炎27例。采用簡單隨機(jī)分組方法將病例分成HS+HES組和HES組進(jìn)行液體復(fù)蘇，每組35例。兩組患者性別、年齡、及APACHEⅡ、入科動脈血乳酸、MAP、PaO2/FiO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＜20歲或＞65歲，高鈉血癥(Na+＞150 mmol/L)、腎功能不全(血 Cr＞450 umol/L)、心力衰竭Ⅲ級以上、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、嚴(yán)重肝功能受損、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、血紅蛋白值低于8 g/dl和終末期疾病。

1.3 復(fù)蘇方法 入ICU確診為嚴(yán)重膿毒血癥且不存在上述排除條件的患者，在6 h內(nèi)進(jìn)行液體復(fù)蘇，HS+HES組在30 min內(nèi)輸完7.5%HS 4 ml/kg，在2 h內(nèi)輸完6%HES 130/0.4 500 ml，再輸平衡鹽液；HES組在2 h內(nèi)輸注完6%HES 130/0.4 500 ml，再輸平衡鹽液；維持平均動脈壓(MAP)＞60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，尿量＞30 ml/h。

1.4 檢測指標(biāo) 記錄入ICU時MAP、PaO2/FiQ2、動脈血漿乳酸以及6 h、24 h MAP、PaO2/FiQ2、動脈血漿乳酸、輸液量、尿量以及多器官功能障礙綜合癥(MODS)發(fā)生率，計算動脈血漿乳酸清除率[(復(fù)蘇前值-即時值)/復(fù)蘇前值]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢測，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組患者復(fù)蘇后6 h和24 h各觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者復(fù)蘇后6 h和24 h各觀察指標(biāo)比較（±s）

組別HS+HES組例數(shù)35 HES組35時間復(fù)蘇前6 h 24 h復(fù)蘇前6 h 24 h MAP(mmHg)55.0±4.0 63.4±6.2 71.3±3.0 58.0±3.6 61.6±5.8 70.5±5.0 PaO2/FiQ2(mmHg)210.4±20.3 308.3±13.4 366.4±10.2 218.4±22.4 280.4±22.8 330.5±14.3血漿乳酸(mmol/L)4.3±0.4 3.0±0.5 2.1±0.8 4.1±0.7 3.4±0.6 2.2±0.6乳酸清除率(%)-30±5 50±6-17±4 46±5輸液量(ml)-1965.6±105.4 4815.5±206.5-2846.6±175.2 7295.8±254.5尿量(ml)-320.5±23.7 2648.4±32.5-198.4±20.6 1786.3±80.8

入ICU后復(fù)蘇6 h兩組血流動力學(xué)、缺氧等指標(biāo)明顯改善，MAP、PaO2/FiQ2、尿量好轉(zhuǎn)，動脈血漿乳酸明顯降低，但HS+HES組明顯優(yōu)于HES組，HS+HES組動脈血漿乳酸清除率較高；24 h兩組休克基本糾正，缺氧改善，MAP、PaO2/FiQ2、尿量基本穩(wěn)定，且HS+HES組輸液量明顯減少，但尿量增加明顯優(yōu)于HES組(P＜0.05)，見表1；在24 h復(fù)蘇過程中70例患者中有在復(fù)蘇6 h后出現(xiàn)了以急性左心衰(HS+HES組1例、HES組3例)、急性腎功能不全(HS+HES組1例、HES組1例)、ARDS(HES組1例)等為主的多器官功能障礙綜合征，發(fā)生率達(dá)10%，但HS+HES組MODS發(fā)生率相對較低，因病例數(shù)較少，缺少明顯統(tǒng)計學(xué)比較意義(見表2)；兩組均無死亡病例。

表2 兩組MODS的發(fā)生率比較[例(%)]

3 討 論

嚴(yán)重膿毒血癥是因為毛細(xì)血管滲漏，液體重新分布，容量血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管床大量開放，血液滯留，引起回心血量減少、心肌抑制、心排血量降低，同時伴有血管阻力改變導(dǎo)致出現(xiàn)器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓；多表現(xiàn)為乳酸酸中毒、少尿、意識障礙；且血乳酸水平、持續(xù)時間與低血容量休克患者的預(yù)后密切相關(guān)。有報道稱血乳酸＞4 mmol/L，病死率達(dá)80%，因此，恢復(fù)有效循環(huán)血容量，改善組織缺氧是逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重膿毒血癥的關(guān)鍵[7]。

Na+能自由通過毛細(xì)血管壁，是血漿與組織間液滲透壓維持的主要離子。輸入高滲鹽水能產(chǎn)生有效濃度梯度，通過高滲作用使間質(zhì)液進(jìn)入血管；另外血漿膠體不能自由通透毛細(xì)血管壁，對維持血管內(nèi)外液體的交換和血容量起重要作用。本研究利用7.5%高滲鹽水與6%羥乙基淀粉130/0.4的這一特性，使間質(zhì)液進(jìn)入血管內(nèi)并較長時間(8～10 h)維持有效循環(huán)血容量[8-9]；24 h內(nèi)MAP在HS+HES組較HES組高且穩(wěn)定，說明由于高滲液與膠體液雙重作用的影響使有效循環(huán)血容量恢復(fù)更有效更持久。不但HS+HES組輸入液量較HES組少，而且HS+HES使組織間液進(jìn)入血管后減輕了肺水腫、組織水腫，使肺彌散功能和肺泡氧合改善，氧供得到保證，組織水腫減輕，循環(huán)穩(wěn)定、組織灌注改善后組織細(xì)胞產(chǎn)生的代謝毒物能及時清除，內(nèi)環(huán)境得到改善。本研究6 h內(nèi)動脈血漿乳酸HS+HES組較HES組明顯下降，動脈血漿乳酸清除率HS+HES組較HES組明顯提高，HS+HES組尿量多于HES組，均提示有效循環(huán)血容量恢復(fù)更有效、更持久。此外，6%羥乙基淀粉130/0.4有分子堵漏、減少炎癥介質(zhì)釋放的作用[10]，7.5%高滲鹽水能起利尿作用，有研究還指出高滲液能通過不同的可能機(jī)制使得炎性細(xì)胞因子的活性增加，抑制性細(xì)胞因子產(chǎn)生減少，增強(qiáng)或改善創(chuàng)傷及失血性休克患者機(jī)體受抑制的免疫功能，從多方面能說明7.5%高滲鹽水聯(lián)合6%羥乙基淀粉130/0.4能提高嚴(yán)重膿毒癥早期液體復(fù)蘇的效果。另外，觀察到多臟器功能障礙發(fā)生率達(dá)10%，均在復(fù)蘇6 h后出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為ARDS與急性左心衰，且出現(xiàn)急性左心衰與大量輸液相關(guān)，而HS+HES組在24 h內(nèi)輸入液量明顯減少，急性左心衰也減少，同時滿足在ARDS治療中需要控制液體輸入量的要求，這使我們認(rèn)識到在維持循環(huán)穩(wěn)定的同時需選擇合適的補(bǔ)液方法及補(bǔ)液量才能明顯減少臟器功能障礙的發(fā)生。因本觀察未納入＜20歲和＞65歲的人群以及已經(jīng)出現(xiàn)臟器功能障礙的患者，觀察范圍較窄，且樣本量小，兩組MODS的發(fā)生率缺少明顯統(tǒng)計學(xué)比較意義。但HS+HES組MODS發(fā)生率相對偏低，說明在嚴(yán)重膿毒血癥中應(yīng)用高滲鹽水聯(lián)合6%羥乙基淀粉130/0.4行小容量液體復(fù)蘇是可行的，且復(fù)蘇效果好、更安全，可以減少MODS的發(fā)生率。

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