吳大清，蔡賢華，王 慶，黃衛(wèi)兵

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430070)

膝關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)作為一種成熟的鏡下微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)效果良好，但術(shù)后早期患者出現(xiàn)中重度膝關(guān)節(jié)疼痛[1]，給患者帶來巨大的痛苦，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)及手術(shù)早期療效。帕瑞昔布(Parecoxib sodium)作為一種新型的選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑，可以靜脈或肌肉注射。本研究擬對帕瑞昔布在膝關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的效果和安全性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年2～9月?lián)衿谘?硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)下行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)患者80例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡18～75歲；擬行半月板部分切除術(shù)、半月板次全切除術(shù)或半月板全切術(shù)；ASAⅠ～Ⅱ。排除標(biāo)準(zhǔn)為：磺胺藥物過敏；肝損害；急性消化性潰瘍；腦血管意外；短暫性腦缺血發(fā)作；心力衰竭；心肌梗死；不穩(wěn)定性心絞痛；孕婦；腎功能衰竭患者。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 研究組患者術(shù)前30 min給予帕瑞昔布40 mg靜脈注射，術(shù)后1～3 d分別予以帕瑞昔布40 mg bid肌肉注射。對照組則相同時間點(diǎn)予以生理鹽水1 ml bid肌肉注射。兩組患者術(shù)后出現(xiàn)劇烈疼痛(VAS評分＞6分)時均予以哌替啶50 mg肌肉注射。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h視覺模擬評分(Visual analog scale)；(2)患者試驗用藥滿意度評價(Patients,global evaluation of study medication，PGESM)；(3)哌替啶用量；(4)不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 評價方法 視覺模擬評分為在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛，另一端為10，表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。試驗用藥滿意度評價分為四級，1=疼痛無緩解；2=疼痛得到一定緩解，但不明顯；3=疼痛得到明顯緩解；4=疼痛完全緩解。不良反應(yīng)發(fā)生率的統(tǒng)計包括呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 研究組中男性20例，女性20例；對照組中男性18例，女性22例。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 鎮(zhèn)痛效果 研究組術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h VAS評分分別為(1.5±0.2)分、(3.1±0.2)分、(2.7±0.1)分、(1.9±0.2)分、(1.8±0.1)分，對照組術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h VAS評分分別為(1.6±0.2)分、(5.1±0.2)分、(4.6±0.2)分、(3.8±0.1)分、(3.2±0.1)分。除術(shù)后2 h外，其余各組術(shù)后VAS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較

2.3 鎮(zhèn)痛滿意度 如圖2所示，研究組術(shù)后3 d鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

圖2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度比較

2.4 術(shù)后哌替啶用量比較 術(shù)后48 h內(nèi)，研究組哌替啶使用量為(56.97±16.15)mg，對照組用量為(123.63±39.28)mg，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 如表1所示，研究組總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯小于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[例(%)]

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)是最早應(yīng)用、較為成熟的骨科與運(yùn)動創(chuàng)傷外科手術(shù)技術(shù)，但手術(shù)引起的軟組織損傷仍可通過一系列細(xì)胞與分子水平的級聯(lián)放大機(jī)制引起外周與中樞的環(huán)氧化酶-2(COX-2)升高，導(dǎo)致前列腺素等一系列炎癥介質(zhì)和致痛物質(zhì)的釋放，引起術(shù)后患者中度到重度的疼痛感覺[2]。圍手術(shù)期控制疼痛的常用藥物包括阿片類鎮(zhèn)痛藥，局部麻醉藥和非甾體類抗炎藥，其中非甾體類抗炎藥可以抑制外周與中樞COX-2的表達(dá)，減少前列腺素的合成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎與抑制痛覺過敏的雙重作用。目前一般認(rèn)為，非甾體類抗炎藥與強(qiáng)阿片類藥物聯(lián)合用于重度疼痛，與弱阿片類藥物聯(lián)合用于輕中度疼痛[3]。

帕瑞昔布是首個可以靜脈和肌肉注射的選擇性COX-2抑制劑，靜脈注射后11 min起效，鎮(zhèn)痛時間可持續(xù)6～12 h[4]，目前多項國內(nèi)外臨床研究證實了帕瑞昔布的在骨科手術(shù)術(shù)后具有良好的鎮(zhèn)痛效果。國外三項研究共1 691例全髖關(guān)節(jié)置換，195例全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛研究表明：帕瑞昔布可明顯改善關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，增加鎮(zhèn)痛滿意度[5-7]。Jirarattanaphochai等[8]研究發(fā)現(xiàn)：在腰椎后路手術(shù)術(shù)后患者中應(yīng)用帕瑞昔布，90%的患者感覺到了至少50%以上的疼痛緩解。關(guān)于膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)中帕瑞昔布鎮(zhèn)痛療效的研究國內(nèi)外較少，Ekman等[1]及閆昌葆等[9]在膝關(guān)節(jié)鏡下半月板切除或前交叉韌帶重建圍手術(shù)期口服塞來昔布鎮(zhèn)痛，術(shù)后VAS評分低于安慰劑組，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究通過分析研究組與對照組患者術(shù)后各時間點(diǎn)的VAS評分，術(shù)后3 d試驗用藥滿意度(PGESM)表明，膝關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用帕瑞昔布可有效緩解患者術(shù)后疼痛，加速患者恢復(fù)。

盡管部分學(xué)者對非甾體類抗炎藥的阿片藥物節(jié)儉作用仍有異議[7]，但絕大部分研究表明使用非甾體類抗炎藥能減少阿片藥物用量的30%～50%[10-11]，呼吸抑制、惡心、嘔吐、嗜睡等阿片類藥物副作用也相應(yīng)減少。本研究中哌替啶用量減少了54%，阿片類藥物副作用減少了46%，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

關(guān)于非甾體類抗炎藥的心血管副作用近年來爭論激烈，部分學(xué)者的研究表明心血管手術(shù)后使用帕瑞昔布，血栓事件發(fā)生率明顯增加[12]，大量骨科手術(shù)圍手術(shù)期使用帕瑞昔布鎮(zhèn)痛的研究則發(fā)現(xiàn)血栓事件與對照組無明顯差異[5-8,10-11,13]。本研究40例病例中同樣未見明顯血栓事件，但值得注意的是，本研究病例數(shù)量較小，隨訪周期短，血栓風(fēng)險較大的患者如腎病、腦血管意外、心力衰竭、心絞痛、DVT患者均未納入本研究中。

總之，關(guān)節(jié)鏡下半月板切除圍手術(shù)期使用帕瑞昔布鎮(zhèn)痛效果確切，能有效控制術(shù)后阿片類藥物用量，不良反應(yīng)明顯減少，有益于患者的康復(fù)。

[1]Ekman EF,Wahba M,Ancona F.Analgesic efficacy of perioperative celecoxib in ambulatory arthroscopic knee surgery：a double-blind,placebo-controlled study[J].Arthroscopy,2006,22(6)：635-642.

[2]Samad TA,Moore KA,Sapirstein A,et al.Interleukin-1beta-mediated induction of Cox-2 in the CNS contributes to inflammatory pain hypersensitivity[J].Nature,2001,410(6827)：471-475.

[3]Fischer HB,Simanski CJ.A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for analgesia after total hip replacement[J].Anaesthesia,2005,60(12)：1189-1202.

[4]Rasmussen GL,Steckner K,Hogue C,et al.Intravenous parecoxib sodium foracute pain after orthopedic knee surgery[J].Am J Orthop,2002,31(6)：336-343.

[5]Malan TJ,Marsh G,Hakki SI,et al.Parecoxib sodium,a parenteral cyclooxygenase 2 selective inhibitor,improves morphine analgesia and is opioid-sparing following total hip arthroplasty[J].Anesthesiology,2003,98(4)：950-956.

[6]Viscusi ER,Gimbel JS,Halder AM,et al.A multiple-day regimen of parecoxib sodium 20 mg twice daily provides pain relief after total hip arthroplasty[J].AnesthAnalg,2008,107(2)：652-660.

[7]Hubbard RC,Naumann TM,Traylor L,et al.Parecoxib sodium has opioid-sparing effects in patients undergoing total knee arthroplasty under spinal anaesthesia[J].Br JAnaesth,2003,90(2)：166-172.

[8]Jirarattanaphochai K,Thienthong S,Sriraj W,et al.Effect of parecoxib on postoperative pain after lumbar spine surgery：a bicenter,randomized,double-blinded,placebo-controlled trial[J].Spine,2008,33(2)：132-139.

[9]閆昌葆,陳百成,劉 虎,等.塞來昔布在膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的效果分析[J].中國矯形外科雜志,2009,240(22)：1689-1691.

[10]Marret E,Kurdi O,Zufferey P,et al.Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on patient-controlled analgesia morphine side effects：meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesthesiology,2005,102(6)：1249-1260.

[11]吳新民,岳 云,張利萍,等.術(shù)后鎮(zhèn)痛中帕瑞昔布鈉對嗎啡用量的節(jié)儉作用和安全性[J].中華麻醉學(xué)雜志,2007,27(1)：1323-1325.

[12]Nussmeier NA,Whelton AA,Brown MT,et al.Complications of the COX-2 inhibitors parecoxib and valdecoxib after cardiac surgery[J].N Engl J Med,2005,352(11)：1081-1091.

[13]Nussmeier NA,Whelton AA,Brown MT,et al.Safety and efficacy of the cyclooxygenase-2 inhibitors parecoxib and valdecoxib after noncardiac surgery[J].Anesthesiology,2006,104(3)：518-526.