李鈺軍，梁穎湘，余 斌

（1.江門(mén)市中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 江門(mén) 529030；2.廣州南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 廣州 510515）

髕骨軟化癥(Chondromalacia patellae，CP)由Budinger Konrad于1906年首次報(bào)告，主要是髕軟骨腫脹、破碎和脫落，嚴(yán)重者可導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)病。主要癥狀是膝前疼痛、關(guān)節(jié)腫脹僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)，甚至行走困難。筆者2006年12月至2010年12月通過(guò)關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉治療髕軟骨軟化癥患者，效果滿意，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣州南方醫(yī)院和廣東江門(mén)市中心醫(yī)院門(mén)診患者76例，男40例，女36例；年齡18～47歲，平均（34±11.8）歲；病程3～12個(gè)月?；颊吒鶕?jù)個(gè)人意愿分三組，A組：口服美洛昔康24例(24個(gè)關(guān)節(jié))；B組：口服美洛昔康+關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉32例(32個(gè)關(guān)節(jié))；C組：關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉20例(20個(gè)關(guān)節(jié))。

1.2 方法 口服美洛昔康7.5 mg/次，1次/d，1個(gè)月為1個(gè)療程。關(guān)節(jié)內(nèi)注射方法：選擇患膝髕下內(nèi)側(cè)穿刺點(diǎn)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，回抽無(wú)回血推注無(wú)阻力后，注射2 ml玻璃酸鈉注射液。1次/周，5周為1個(gè)療程。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①膝前疼痛；②有膝關(guān)節(jié)撞擊史；③髕骨邊緣壓痛；④X片無(wú)異?；蝮x骨邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙變窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①髕股關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄；②髕股關(guān)節(jié)解剖異常；③對(duì)氨基糖類過(guò)敏；④1個(gè)月內(nèi)曾予物理治療或其他藥物治療；⑤有代謝性疾病、糖尿病或血液系統(tǒng)，肝腎功能異常；⑥妊娠哺乳婦女。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 按照HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛（30分）：行走時(shí)無(wú)疼痛15分，輕微疼痛10分，中度疼痛5分，嚴(yán)重疼痛0分；休息時(shí)無(wú)疼痛15分，輕微疼痛10分，中度疼痛5分，嚴(yán)重疼痛0分。②功能（22分）：行走站立無(wú)限制12分，行走2 500～5 000 m10分，行走500～2 500 m 8分，行走小于500 m 4分，不能行走0分；能上樓梯5分，能上樓梯但需支具2分；屋內(nèi)行走無(wú)需支具5分，屋內(nèi)行走需支具2分。X線檢查治療前后膝關(guān)節(jié)形態(tài)改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均接受1個(gè)療程治療，膝關(guān)節(jié)X線形態(tài)無(wú)改變。治療前三組患者性別、年齡、病程(如表1)經(jīng)方差分析，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。按完全隨機(jī)設(shè)計(jì)資料采用單向方差分析，比較三組患者關(guān)節(jié)疼痛和功能評(píng)分（見(jiàn)表2）。經(jīng)Levene檢驗(yàn)方差齊性，組間差異采用LSD法進(jìn)行多重比較。B組與A組、B組與C組疼痛組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.05)，A、C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；B組與A組、C組與A組關(guān)節(jié)功能組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B、C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。

表1 患者一般資料（例）

表2 膝關(guān)節(jié)疼痛和功能HSS評(píng)分（±s，分）

表2 膝關(guān)節(jié)疼痛和功能HSS評(píng)分（±s，分）

指標(biāo) 組別 治療前1周治療后2周3周疼痛功能A組B組C組A組B組C組7.46±3.26 7.75±4.17 7.96±3.30 11.30±2.15 10.87±3.01 10.35±2.69 13.26±3.38 14.16±4.72 11.48±3.53 12.08±2.32 11.99±3.17 11.23±2.73 15.53±3.59 16.72±5.15 14.83±3.89 12.94±2.53 13.98±3.38 12.96±2.81 16.96±4.76 18.37±5.29 16.35±4.17 13.23±2.81 15.87±3.79 14.18±2.92

3 討論

3.1 髕骨軟化癥的診治 本病好于發(fā)青壯年，與外傷或髕骨不穩(wěn)有關(guān)，或無(wú)明確病因[1-2]，患病率高達(dá)36.2%。病理分四期：Ⅰ～Ⅱ期軟骨軟化、碎裂；Ⅲ～Ⅳ期軟骨面呈“蟹肉”狀，軟骨下骨質(zhì)裸露、增生硬化。Ⅰ～Ⅱ期軟骨尚未喪失自身修復(fù)能力，予特定臨床治療后可改變疾病發(fā)展趨勢(shì)，故本課題選擇髕骨軟化癥早期病例為研究對(duì)象。骨科醫(yī)生常建議患者癥狀緩解再恢復(fù)鍛煉，并予非甾體類消炎藥(NSAIDs)或關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素緩解癥狀，但由于藥物抑制糖蛋白、膠原合成，此法對(duì)軟骨修復(fù)不利。因此確定合適藥物治療尤顯重要。

3.2 玻璃酸鈉的應(yīng)用 學(xué)者已證實(shí)玻璃酸鈉（Sodium hyaluronate，SH）由關(guān)節(jié)滑膜B細(xì)胞分泌，是關(guān)節(jié)液和軟骨基質(zhì)重要成份。外源性SH關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎早被學(xué)者廣泛認(rèn)可[3-4]，其應(yīng)用始于“黏彈性材料填充療法”概念，即通過(guò)向關(guān)節(jié)腔注射大分子量SH溶液，恢復(fù)關(guān)節(jié)黏彈性，重建SH對(duì)軟骨保護(hù)作用，減輕滑膜炎癥和改善關(guān)節(jié)功能。過(guò)去學(xué)者認(rèn)為SH在關(guān)節(jié)軟骨面形成黏彈性保護(hù)膜促進(jìn)軟骨修復(fù)。Strauss等[5]認(rèn)為SH可穩(wěn)定疼痛感受器，阻止炎性遞質(zhì)釋放，緩解關(guān)節(jié)疼痛；同時(shí)促進(jìn)滑液回流，降低滑膜通透性，減少關(guān)節(jié)腫脹。髕骨軟化癥和骨性關(guān)節(jié)炎病理有相似之處，都存在關(guān)節(jié)軟骨的破壞、滑膜組織炎性反應(yīng)、內(nèi)源性SH含量減少。因此外源性SH可望成為髕骨軟化癥的治療藥物。筆者聯(lián)合應(yīng)用美洛昔康和SH，療效優(yōu)于各自單獨(dú)用藥，推測(cè)其機(jī)理：SH緩沖關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)力，抑制炎性介質(zhì)擴(kuò)散，美洛昔康減少前列腺素合成，兩者發(fā)揮協(xié)同作用。鑒于非甾體消炎藥抑制膠原合成及軟骨再生，筆者對(duì)聯(lián)合用藥持懷疑態(tài)度。本研究中B、C組與A組的差別即SH的使用與否，前者治療前后關(guān)節(jié)功能改變較后者的顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示SH對(duì)髕股關(guān)節(jié)功能改善有確切療效。治療后A、C組疼痛評(píng)分相近，表明SH與美洛昔康的鎮(zhèn)痛療效相當(dāng)。有學(xué)者認(rèn)為SH對(duì)骨關(guān)節(jié)炎療效可持續(xù)1年，本研究中美洛昔康及SH對(duì)髕骨軟化癥的療效在3周內(nèi)比較穩(wěn)定并有所提高，可認(rèn)為上述藥物緩解疼痛，利于患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，關(guān)節(jié)功能改善則進(jìn)一步促進(jìn)疼痛消緩。治療前后平片未見(jiàn)關(guān)節(jié)形態(tài)改變，表明關(guān)節(jié)軟骨未繼續(xù)破壞而引起關(guān)節(jié)間隙變窄。因軟骨生長(zhǎng)周期長(zhǎng)，本研究SH療效觀察時(shí)間較短，對(duì)髕軟骨保護(hù)和修復(fù)作用需進(jìn)一步觀察。

3.3 研究展望 髕骨軟化癥治療方法包括物理治療、肌力康復(fù)訓(xùn)練、傳統(tǒng)中醫(yī)療法等[6]。關(guān)節(jié)內(nèi)注射SH可緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，可代替非甾體消炎藥；其不破壞關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)作用，具有獨(dú)特治療價(jià)值。本療法尚缺乏多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，其劑量、療程、安全性評(píng)估及規(guī)范化治療方案都是需要深入研究的重點(diǎn)。

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